6 6 第一篇专题研究节炎、神经、上皮和血管性疾病产生明显改善作用。由于平滑肌和毛细血管内皮由自主神经系统和内分泌系统控制，是过敏反应的主要发生地，故灌肠疗法可通过改变抗原与黏膜之间接触的程度和相互作用性质，达到减轻或消除远端器官过敏反应产生的影响。3 1 灌肠荆世界卫生组织推荐一种全电解质缓动溶液。其溶质与浓度( g L ) 为：氯化钠3 5 ，碳酸氢钠2 5 ，氯化钾1 5 ，葡萄糖2 0 0 。由于葡萄糖不易被结肠吸收，假如灌肠剂能抵达升结肠和回盲部，这组成对产热有益。根据l 临床不同病情，目前灌肠液分等渗和高渗两类。在此推荐等渗溶液，其溶质与浓度( M e g I 。) 为。钠1 9 4 ，钾2 7 ，氯1 5 0 ，碳酸氢盐7 1 。 3 2 灌肠剂的治疗作用：中药和其他药物的直肠、结肠给药，具有明显的局部和组织生理作用。需注意的是溶剂中电解质的要求，帮助人体在肠道中建立适宜p H 值和治疗环境，是肠道获得重要保护的措施之一。所以，灌洗疗法能对治疗提供有利的因素。3 3 结肠灌洗的方法：安全有效的灌洗方法是定时、定量的注液和抽液交替，反复多次完成灌洗结肠。当然水温、水压和设备的清洁也是不应忽视的因素，自动结肠灌洗仪的问世为该疗法带来极大便利。4 注意事项( 1 ) 反复机械刺激肠黏膜亦会引起炎眭反应。( 2 ) 呕吐、腹泻等疾病，大量应用缓泻剂及重 复低张溶液灌肠可导致低血钾的症状。研究证明，灌肠剂中钾不足1 5M e g L 时，肠道分泌钾增多，所以不含足够数量钾的任何灌肠剂都可能是危险的。二十、溃疡性结肠炎中西医结合临床研究进展马贵同上海中医药大学附属龙华医院( 2 0 0 0 3 2 )关键词：溃疡性结肠炎；治疗；中西医结合溃疡性结肠炎( U l c e r a t i v ec o l i t i s ，U C ) 是一种主要累及直肠、乙状结肠黏膜，甚至全结肠黏膜和回肠末端黏膜的非特异性炎症性疾患之一。以腹痛、腹泻、脓血便和黏液样大便等为特征。在我 国本病的发病率比欧美低，但近年来有较明显升高的趋势，发病数约占结肠镜检查的4 5 4 8 2 5 ，国内发病年龄多在2 1 5 0 岁之间。本病一般属于中医学“痢疾”范畴，尤其多属于“休息痢”。1 发病机理目前认为主要与下列诸因素有关。 1 1 免疫因素血清中存在非特异性抗结肠抗体；采用免疫荧光技术可显示患者结肠黏膜固有层I g G 、补体与纤维蛋白原沉积的免疫复合物存在；用免疫学 方法成功地复制了实验性U C 动物模型；常并发溶血性贫血、虹膜炎、结节性红斑和关节炎等自身免疫性疾病。 1 2 遗传因素存在明显的种族差异；另外还有家族遗传的特点；发现某些与U C 发病有关的易感基因等。1 3 细胞因子，炎症介质细胞因子是由机体免疫细胞与非免疫细胞产生的具有广泛生物活性的小分子多肽。现已证明I L 一1 、I L 一6 、I L 一8 、T N F a 等具有促炎作用。另外，T 细胞和巨噬细胞受激活后，也可导致很多炎症介质的释放，如P G 、血栓素、5 一H T 、组胺等，同样可以引起和加重炎症和组织损伤。 1 4 其他如神经内分泌改变对肠上皮平滑肌和血管通透性亦有影响。精神因素、氧自由基、一氧化氮及血小板凝集等都可能对该病的发生与发展产生一定的影响。二十、溃疡性结肠炎中西医结合临床研究进展6 7 中医学认为，本病的发生是由于饮食不节，脾运失司，湿浊内生，郁久化热，湿热蕴结大肠，或感受湿热之邪，留滞于大肠，以致腑气不利，气血凝滞，壅而为脓；热伤血络，而导致出血。日久湿浊不化，瘀血留滞，可反复发作，湿浊不化，亦可损伤脾气，导致脾气虚弱，脾阳不振，以致脾肾两虚之证。总之，本病多为寒热错杂，虚实兼见，本虚标实之证。2 临床表现本病的主要临床表现为脓血样或黏液样大便，腹泻或腹泻与便秘交替出现，腹痛以左下腹或下腹部为主，可伴里急后重等。全身症状可有发热、贫血、消瘦等，局部并发症可有大出血、息肉、癌变、肠穿孔、中毒性结肠扩张、肛瘘等，全身可有关节炎、虹膜炎、结节性红斑、肝硬化等。3 分型3 1 按部位分有直乙结肠型、左( 降) 结肠型、全结肠型。3 2 按发病情况分有初发型、急性暴发型、慢性持续( 发作) 型、慢性反复( 间歇) 发作型。3 3 按病情程度分有轻、中、重度。 3 4 按病理分有炎症型、溃疡型、假息肉型、萎缩结肠型。本病在我国发病的特点为：轻型多。主要侵犯左半结肠以下。肠外并发症较少。癌变者较少。4 诊断与鉴别诊断4 1 诊断应强调综合诊断，包括病史。临床表现，内镜、X 线及实验室检查。2 0 0 0 年全国炎症性肠病成都会议拟订了诊断标准( 略) 。4 2 鉴别诊断主要应与茵痢、阿米巴痢疾、直肠癌、C r o h n病、痔疾及肠易激综合征等鉴别。5 治疗5 1 中医治疗5 1 1内服中药；辨证论治，大致可分为以下几型。5 1 1 1 湿热壅滞型：起病较急，腹痛腹泻，脓血便，大便次较多，或伴发热、里急后重等症，舌红，苔黄腻，脉滑数。治以清化湿热，调气行血，多取白头翁汤合葛根芩连汤。有积滞证则加增液承气等。5 1 1 2 脾虚湿热型：腹胀痛，大便次数较多，溏薄，有红白黏冻或完谷不化，面色白，神疲乏力，苔腻，舌淡，脉细小数。治以健脾清肠为主，方用白头翁汤合参苓白术散。5 L1 3 脾虚湿盛，寒热夹杂：腹胀痛，或见腹部冷痛，大便多泡沫样，并夹有红白黏冻，苔白腻，脉细小数。治以健脾温中，化湿清热为主，方用连理汤加味。5 1 1 4 肝脾不和：腹痛即泻，泻后痛减，反复发作，大便黏液较多，胸闷嗳气，脉弦或弦细，苔薄，常因情绪波动而加重。治以抑肝扶脾为主，方用痛泻要方合四逆散加减。5 1 1 5 瘀热互结：病情多迁延日久，大便多挟有紫暗色脓血，腹痛固定，多位于左下腹，脉细涩，苔薄，舌或有瘀斑。治以清热解毒，活血止血，方用失笑散加入清热解毒之品。另外，也可见到脾肾阳虚证。还有一些其他分型者，如肺气亏虚、肺虚肠燥证等。5 1 2 协定方：有以白头翁汤为主治疗者；或用肿节风治疗者；有用东风散( 白术、葛根、黄芩、白芍、木香等) 加苦参、黄连、地榆、芍药等者；还有用中西药合用者，如用党参、白术、薏苡仁、扁豆、莲子肉、山药、砂仁、茯苓等合痢特灵治疗者。5 1 3中药灌肠或配合中药内服5 1 3 1 协定方灌肠：目前最常用。如苦参汤( 苦参、生地榆、五倍子、黄连、黄柏) 、马齿苋汤( 马齿苋、地榆、黄柏、半枝莲) 、复方鸦胆子汤( 鸦胆子、马齿苋、盐酸小檗碱) 、白马合剂( 蛇舌草、马齿苋、丁癸草、苦参、黄连、石榴皮、两面针等) 、锡类散或锡类散加氢化可的松、S A S P 等。大肠宁滴注液( 五倍子、白及、当归、白芷、海螵蛸、牡丹皮、乳香、没药、木香、沉香、薏苡仁、冰片煎汤) 滴注，溃疡散( 白头翁、黄连、黄柏、秦皮、赤石脂、薏苡仁、干姜、白芷、冬瓜仁、败酱草、仙鹤草、锡类散)保留灌肠。5 1 3 2 分型灌肠：即根据不同的临床表现应用不同的方药灌肠。举例如下：有主张在脓血便期应用清热解毒止痢的I 号方( 苦参、黄柏、五倍子酌加锡类散、白头翁、地榆等) ；在脓血便减少或消失，但腹痛不减或腹痛部位不变时，用活血化瘀、祛腐生新的号方( 白及、蒲黄、五灵脂、乳香、6 8 第一篇专题研究没药、三七粉，或加生大黄、桃仁、红花、丹参) ；对于久治疮口不愈之虚证，用益气托疮，收敛生肌之号方( 生黄芪、党参、白及、五倍子、炮姜、益母草) 。5 1 3 3 灌肠加口服：即在灌肠的同时加服中药。前者主要控制病情，后者主要防止复发。在灌肠取得较好疗效的基础上改良剂型，用中药栓剂局部肠道给药。我们制成了清肠栓，每日1 2 次。每次1 2 支，塞肛，取得较好疗效。5 1 4 针灸治疗：主要通过针灸调节人体免疫功能而起到治疗作用。如对虚寒证用温针灸、隔饼灸，温热证用电针仪；或取大肠俞、天枢、足三里等穴用特定埋线法；或用针灸加气功治疗。 5 2 西药治疗5 2 1氨基水杨酸：水杨酸偶氮磺胺吡啶( S A S P ) ，治疗量一般为每次1 0g ，每日4 次，维持量为每日2 0g ，5 一氨基水杨酸( 5 一A S A ) 疗效 基本同S A S P ，副作用较小。此外还有S A S P 栓剂，每次1 支( o 5g ) ，每E l2 次，塞肛。目前也有5 一A S A 栓剂。5 2 2 皮质类固醇：一般为重度患者使用，强的松E l 服，急性期每日可用4 0 6 0m g ，亦可用地塞米松口服，或以氢化可的松2 0 0m g 保留灌肠，也可加中药锡类散等灌肠。5 2 3 免疫抑制剂和免疫调节剂：如环磷酰胺、硫唑嘌呤、M T X 、干扰素等。环胞素( C S A ) 每日每千克体重2 - - 4m g ，适用于重症及激素无效的患者。5 2 4 抗感染药：由于本病并非肠道感染性疾病，故一般轻、中度患者不需常规使用抗生素。在重症及有并发症时，可予抗生素，如氨苄青霉素、庆大霉素、先锋霉素、喹诺酮类等。5 2 5 抗细胞因子治疗：细胞因子中和治疗( 单克隆抗体直接与细胞因子结合；可溶性受体与细胞因子结合) 。受体阻断治疗( 用受体拮抗剂封闭受体；针对受体的单克隆抗体与受体结合) 。细胞因子补充。5 2 6 其他：如钙通道阻滞剂，目前常用的为得舒特，每次5 0 m g ，每日3 次，口服；色甘酸二钠及超氧化物歧化酶等亦有一定疗效。思密达：抗炎、止血、止泻、促黏膜修复，每次3 0g ，每天3 次。6 体会6 1 该病到目前为止尚无根治的方法，但随着研究的不断深入，无论中、西药，一般都能达到有效控制症状，较长时间缓解的目的。维持时间一定要长，一般主张至少1 年或2 年。 6 2 中药灌肠药液的多少要应人而异，一般为3 0 1 5 0m l ；保留时间的长短往往直接影响疗效；疗程的长短亦可直接影响疗效，一般在取得疗效后，采取递减的方法。6 3 急性发作者。如果保守治疗不能控制，或有肠穿孔、中毒性巨结肠、大出血等，应采取手术治疗，另外有范围广泛的多发性息肉或有癌变者亦应手术治疗。二十一、肛门直肠疾病术后并发症的诊断及处理曹永清上海中医药大学附属龙华医院( 2 0 0 0 3 2 )关键词：肛门直肠病；手术；并发症；诊断；治疗肛门直肠疾病的主要治疗方法有内治法、外治法、手术疗法及理疗、冷冻等。手术疗法 是目前治疗肛肠疾病的主要手段之一，在肛门 疾病的治疗中占重要地位。中医学对于痔瘘 的治疗历史久远，并不断发展，具有代表性的 有结扎疗法、挂线疗法等，距今都已有数百年的历史。 由于手术本身对人体造成的创伤和病变部位的特定性，决定了其不可避免地会出现一系列并发症，因此，如何避免并发症发生和及时准确诊断、治疗并发症，是提高临床疗效、降低复发率之关键所在。