关于我国城镇居民医疗保险的经济学分析关于我国城镇居民医疗保险的经济学分析【摘摘 要要】我国很早以前的城镇基本医疗保险制度是收入相关的制度， 即所覆盖的是具有收入的城镇在职职工。而长期以来， 广大无固定收入的城镇居民却被排斥在现有的医疗保险体系之外。而这个群体中很大一部分居民都属于城市贫民，收入较低，更容易陷入贫困疾病的恶性循环。因此，政府相继出台了一系列相关政策使得公民的医疗保险得到了公平化。本文主要利用经济学的方法，以建立居民医疗保险制度后政府的成本- 收益、个人的成本- 收益以及逆向选择及资金问题为例来分析我国城镇医疗保险制度之中所存在的问题及解决建议。【关键词关键词】经济学；城镇居民；医疗保险；成本- 收益；逆向选择Abstract: China long ago, the urban basic medical insurance system is earnings-related system, that is covered with the income of urban people in employment. And a long time, the majority of non-fixed income of urban residents been excluded from the existing health insurance system in addition. The large proportion of this group are all residents of the urban poor, lower income, more vulnerable to poverty and disease, a vicious cycle. Therefore, the Government unveiled a series of health insurance policies make citizens have been fair. This paper used the methods of economics to establish a medical insurance system for the residents after the Governments cost - benefits, personal costs - benefits and adverse selection and financing as an example to analysis of the urban medical insurance system Zhizhong the problems and solutions proposedKeywords: Economics; urban residents; health insurance; cost - benefit; adverse selection1998 年中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，2002 年又在农村着手建立新型农村合作医疗制度。近年来，随着城镇职工医疗保险制度的不断完善，新型农村合作医疗制度的全面推开，医疗卫生保险的覆盖面日趋扩大。然而，除此之外的城镇非在职居民，包括未就业下岗职工、中小学生、个体工商业者、无业居民、部分已退休人员等，尚未进入社会医疗保障体系，城镇居民中的这部分人群处于三不管的真空地带。建立全体城镇居民基本医疗保险制度，有助于解决城镇未纳入社会医疗保障体系的非在职居民的大病医疗费用问题，确实在一定程度上有效缓解了人民群众看病难、看病贵与收入水平低之间的矛盾。然而, 有关专家和学者却指出这项制度并不能真正解决城镇弱势群众的医疗问题。现在，我们就从经济学的角度来分析一下。一、制度经济学与城镇经济学之间的影响一、制度经济学与城镇经济学之间的影响（一） 发展历程制度是为决定人们的相互关系人为设定的一些制约。在进行制度经济学分析的时候的，离不开制度环境。制度环境是一系列的基础制度规则，它是制度创新或制度变迁发生的前提。社会公平观念深入人心，新型农村合作医疗保险制度的广泛推行是城镇居民基本医疗保险制度发生的两个重要的制度环境。经济的发展使我国医疗水平大幅度提高，公务员和事业单位人员公费医疗、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险制度的推行使大部分居民不论贫富、居住地区的不同，都可以享受到医疗水平提高的好处，获得社会最基本的医疗服务。然而，城镇非在职居民，主要是一些下岗职工人、中小学生、无业居民等，却被排除在外。同时，这个群体中相当大的一部分居民都属于城市贫民，收入水平较低，更容易陷入贫困疾病的恶性循环。社会成员的公平观念使得人们对于不能享受到国家基本医疗保险服务的这个弱势群体更为关注和同情。当新型农村合作医疗保险制度的推行使农民能够以较低的成本获得社会基本的医疗服务时，2006 年 11 月安徽省金寨县领导班子首次尝试在城镇非在职职工居民中推行类似的制度，来解决这部分居民的基本医疗问题。简而言之，这项制度创新是将新型农村合作医疗保险制度从农村移植到了城镇。城镇居民基本医疗保险制度的推行，使城镇非在职职工居民可以享受到社会基本医疗服务，较好的解决了这部分居民医疗困境，因而一出台，立刻引起举国上下的关注，并很快在全国推广。安徽省金寨县城镇居民基本医疗保险制度的推行，是一种自发的、有益的探索，从我国基本医疗保险制度总的发展历程来看，它是一种诱致性制度变迁。正是安徽省金寨县政府官员顺应民意的大胆尝试、倡导和实行，才使当地城镇居民以相对较低度的成本享受到基本医疗保险制度带来的好处。2007 年 7 月，国务院第 20 号文件国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见的发布，标志着城镇居民基本医疗保险制度在全国的展开，以此为界，一场草根探索最终演变成了强制性的制度变迁，国务院做出要在三年内将城镇居民全部纳入医疗保障的重大决策。制度经济学认为，如果诱致性创新是新制度安排的唯一来源的话，那么一个社会中制度安排的供给将少于社会最优。国家干预可以补救持续的制度供给不足，而当国家以行政命令和法律等形式将制度创新引入社会规则，在更广泛的范围内将新制度的好处发挥出来，强制性制度变迁就发生了。当然，国家的干预也会引起费用和效益，正常情况下，政府推行这项制度的收益一定是大于其成本和费用的。国务院第 20 号文件是将城镇居民中非在职居民的基本医疗保险制度在全国实施，城镇非在职职工居民热烈拥护，其原因在哪里呢？ 以下将城镇经济学的角度进行具体阐述。（二） 政府的成本- 收益根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。国家对参与城镇居民基本医疗保险的个人及对职工家属参保缴费给予补助的用人单位实行税收鼓励。对参保居民，政府每年按不低于人均 40 元给予补助，在此基础上，对特殊困难群体的家庭缴费部分，政府进一步补助。城镇居民基本医疗保险就政府角度来看，其成本主要是政府收入的减少及支出的增加。具体包括：政府对公共卫生等方面的投入的增加，对于参保个人及相关单位的税收优惠所导致的税收收入的减少，各级政府对于参保个人的所有补助，政府雇员中执行本项任务者的工资、津贴及相关的宣传费用等。事实上，通过个人及其他形式的费用分担，同时考虑到政府已经对公共卫生等方面进行的投入， 建立这一体系所需的新增财政投入更低。总之， 政府的财政能力是没有问题的。换言之，政府完全有能力承担城镇居民基本医疗保险的成本。建立城镇居民基本医疗保险制度的收益主要表现在：城镇居民基本医疗保险制度的推行，填补了由公务员和事业单位人员公费医疗、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险所组成的我国社会医疗保险体系的空白地带，四者共同构筑了防止我国居民因病致贫、因病返贫的一个安全网，建立一个全民的基本医疗保险制度，通过强化初级卫生保健可以将一些疾病消灭在初期，全社会的卫生总支出甚至有可能降低；政府相关救济资金等的减少， 由于社会治安的好转导致政府社会管理费用的下降，政府在国内、国际形象的提升等等。另外， 城镇居民可以以较低的成本获得基本的医疗保障，原先只能靠个人、家庭支付的医疗费用，只要符合基本医疗保险的要求，可以由政府支付一定比例，明显降低了人们的疾病医疗消费负担，从全社会来看，参加城镇居民基本医疗保险，使人们的出于谨慎需求的货币需求下降了， 出于交易需求的货币需求量增加了，也即全社会的消费需求会一定程度的增加， 会促进我国经济的发展。这种收益是长期、难以准确度量的。建立城镇居民基本医疗保险制度，政府的成本小于收益。经济的发展，综合国力的提高，政府完全有能力负担这个成本。就政府角度来说，实行这项制度是符合其利益的。（三） 个人的成本- 收益通过对试点的调查发现，随着国务院 20 号文件精神的贯彻落实，试点城市城镇居民基本医疗保险制度的启动运行，参保规模不断扩大，大多数参保居民感到满意。社会各界对开展试点普遍赞同，广大群众认为这项制度是老百姓的阳光工程、救命工程、民心工程。建立城镇居民基本医疗保险制度深得民心，原因何在呢？从参保居民个人来看，其参加城镇居民基本医疗保险的成本远低于收益。首先，城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助，从参保居民来看，其自付成本较低。据各试点城市的筹资方案，成年人筹资标准一般在 150- 300 元之间，平均为 236 元，未成年人筹资标准一般在 50-100 元之间，平均为 97 元，城镇居民有能力负担这个成本。财政对成年人和未成年人补助标准占筹资标准的平均比例分别为 36%和 56%， 对低保家庭成年人和未成年人补助的平均比例分别为 83% 和 85%。同时，各试点地区参照城镇职工医疗保险管理规定，制定医疗服务管理办法，完善社区就医的优惠政策，健全基金监管制度。各地在深入调研，广泛听取意见的基础上，结合实际制定了试点方案和配套政策，确定的筹资标准和财政补助标准比较合理，财政补助重点向困难群众倾斜。因此，越困难的居民，其所负担的成本越低，参保居民有能力承担相对低廉的成本，切实做到了与商业保险相比较， 参保居民可以以更低的成本满足基本医疗保障需求。其次，从参保居民的收益来看，这项制度由中央确定试点铺开后，有助于从根本上解决参保居民的大病医疗费用问题。这一制度实施以前，广大城镇居民除了参加商业保险，无法享受大病医疗费用报销的好处，巨额的医疗费用只能自己兜着，而大病医疗费用又是广大城镇居民因病致贫、因病返贫的最主要原因。这项制度的实施，基本解决了城镇居民对于住院和门诊大病医疗高额费用支出的后顾之忧，提高了城镇居民的生活质量。因此，城镇居民基本医疗保险制度一推出，立刻受到广大城镇居民的热烈欢迎，一个重要的原因，就在于其巨大的潜在收益。从参保居民个人来看， 正是由于其收益远大于成本，这项制度受到广大城镇居民的衷拥护。所以，就个人角度来说，实行这项制度也是符合其利益的。二、逆向选择及资金问题二、逆向选择及资金问题然而，有人认为，城镇居民基本医疗保险制度有着先天的缺陷，很难长期坚持下去。城镇居民基本医疗保险以家庭为单位，自愿参加，会导致逆向选择，即身体健康者不参加、参加者多为高患病风险人群的情况。这样可能导致风险集中， 最终陷入因资金入不敷出而破产的境地。所谓逆向选择是指由于信息不对称产生的劣质品驱逐优质品，进而出现市场交易产品平均质量下降的现象。在医疗保险中，不同投保人的风险水平可能不同。有些人可能有与生俱来的高风险，比如他们容易得病，或者有家族病史；而另一些人可能有与生俱来的低风险，比如他们生活有规律，饮食结构合理，或者家族寿命都比较长。一些人认为，这些有关风险的信息是投保人的私人信息，城镇居民基本医疗保险的承保人社会医疗保险经办机构无法完全掌握，由于事先无法辨别潜在投保人的风险水平，所确定的保险费用必然低于高风险投保人应承担的费用，同时高于低风险投保人应承担的费用，使得低风险投保人由于保险费用过高而退出保险市场，保险市场上只剩下高风险的投保人