2 0 0 5 年北京地区肝病感染年会论文汇编一大会发言v 对H c V 感染者病程影响的探讨吉英杰赵敏孙艳玲姜天俊赵景民 解放军3 0 2 医院前言由于具有相同的传播途径，人免疫缺陷病毒( H u m a nI n 】I n u n o d e f i c i e n c yV i r u s ，H I V ) 感染者合并感染丙型肝炎病毒( H e p a t i t i sCV i r u s ，H C V ) 的情况十分多见，经输血或单采血浆而感染H I V 者中甚至高达9 0以上。高效抗逆转录病毒疗法( H i g h l yA c t i v eA n t i r e t r o v i r a lT h e r a p y ，H A A R T ) 的应用使H I V 相关的综合征和死亡率大大下降，而使H C V 慢性感染在共感染者中的致病作用日益凸现。甚至有报道认为，采用H A A R T 后H I V A I D S 患者中5 0 以上的死亡与H C V 有关2 、”。至于H I V 是否影响了H C V 感染从慢性活动性肝炎到肝硬化再到终末期肝病最终致死的自然进程，日前的研究尚无定论E 4 ，并且这方面的研究大多只是集中在临床方面，探讨H I V 感染、C D 4 细胞计数、感染的年龄、病程的长短、病毒载量等因素对H C V 肝纤维化及肝硬化进程的影响。很少有研究从组织病理学角度去探讨H I V 对H c v 肝脏病变的影响。本研究旨在病史、临床等其他可能影响肝脏病变的因素都无明显差异的前提下，通过比较H I V H C V 共感染组与H C V 单纯感染组的肝组织病理学改变，研究H I V 对H C V 自然病程的影响，了解H I V 存共感染者肝脏病理改变中所起的作用。对象与方法1 研究对象单纯H 洲盛染组，为1 9 9 8 年9 月至2 0 0 4 年t 1 月问住院治疗的慢性丙型肝炎患者。H I v H c V 共感染组，为2 0 0 2年7 月至1 2 月间住院的H I V 感染者。2 诊断标准所有患者均经我院检验科使用酶联免疫吸附试验( E L I S A ) 诊断试剂盒检测H c v 抗体两次阳性；H 工卜1 抗体确认试验由中国人民解放军艾滋病确认实验室以蛋白印迹法( B ) 完成确认。3 病例纳入标准3 1 明确的输血或单采浆献血史；3 2 不吸烟、不饮酒；3 3 无心、肺、脑、肾、内分泌等其他慢性病史，无过敏史；3 4 未曾系统抗病毒治疗( 连续使t H j 干扰素和或利巴韦林3 个月以上者，共感染组还包括H A A R T ) ；3 5 半年内未经过系统保肝治疗；3 6H B s A g 阴性，不合并其他病毒感染( C M V 、E B V 等) 。通过筛选，3 0 例H C V 单纯感染者和1 3 例H I V H C V 共感染者被纳入研究。4 资料采集通过复习病案收集入选病例肝穿时的以下资料：性别，年龄，体重，感染时的年龄( 第一次接触危险因素时的年龄) ，丙氨酸转移酶( A L T ) 、总胆红素( T B I L ) ，血糖( G L U ) ，总胆固醇( T C ) ，总甘油三酯( T G ) ，B 超检查结果( 主要是脂肪肝情况) 。5 组织学研究方法两组患者住院期间均行肝脏穿刺活检术，进行石蜡包埋及组织切片。常规| 染色切片后，由t 名资深病理7 32 0 0 5 年北京地区肝病感染年会论文汇编一大会发言学医生和1 名传染病专科临床医生于资料双盲状态下，在德国L E I C A 公司生产的多头显微镜下共同完成阅片和诊断。病理改变程度严格按照常用的“慢性肝炎肝组织炎症活动度的分级及纤维化程度的分期标准”分级分期。6 统计分析阅片完成后将各指标进行汇总，使用医学专业统计软件S t a t a 7 0f o rW i n d o w s 平台，对计数资料进行卡方检验，对计量资料进行正态性检验和方差齐性检验后再t 检验或秩和检验，分析各项指标的差异是否有统计学意义，取n = O 0 5 。结果1 一般资料比较1 1 临床资料：H C V 单纯感染组中男1 9 例，女1 l 例，年龄1 6 4 9 岁，体重5 2 5 8 4 干克，感染时年龄0 3 7 岁，病程1 3 0 年；H I V i C V 共感染者中男1 0 例，女3 例，年龄2 7 5 2 岁，体重5 5 6 6 千克，感染时年龄1 4 4 3 岁，病程8 1 3 年。两组患者的性别、年龄、体重、感染年龄、病程的差_ 异都没有统计学意义( 见表1 ) 。1 2 实验室资料：通过统计学比较分析发现，两组患者肝穿时肝功能、血糖、血脂等指标均无明显差异( 见表2 ) 。1 3B 超检查：H C V 组有4 例B 超回撒有脂肪肝，而共感染组病例均未报告脂肪肝，两组差异无明显统计学意义( p = O 2 9 7 ) 。2 病理改变2 1 炎症和纤维化分期分级：两组患者在炎症活动度( G ) 和纤维化程度( s ) 分期分级中的差异均无统计学意义( 见表3 ) 。2 2 炎症情况：2 2 1 汇管区：观察发现H C V 组汇管区小叶间胆管损伤的有2 0 例。单个核细胞大量浸润的有1 0 例、中等量浸润的有1 0 例、1 0 例少量浸润，H I V H C V 组中分别为7 例，2 例、4 例和7 例，两组胆管损伤和单个核细胞浸润的程度都无明显统计学差异( p - O 5 0 2 ，p = O 4 1 1 ) 。再进一步分析发现在单纯H C V 感染组中淋巴细胞增多的有1 6 例，另外1 4 例无明显变化，而枉H I V H C V 共感染组中淋巴细胞减少的有6 例，还有7 例明显减少，两组数据差异十分显著( p 2 0 0 u 几者有3 例而H I V 组没有，町能导致了两组凋亡小体多少的差异。我们还观察到两组标本中均可见肝细胞脂肪变性，日大都为大小泡混合性，但以大泡为主者多见，两组在脂肪变性的发生率、类型及程度方面均无明显差异。H C V 感染导致的肝细胞脂肪变性中小泡性主要出现在疾病早期，随病程的延长逐渐出现混合性，但以大泡性为主，脂肪空泡常呈区带状或片块状，常见于汇管区近小叶中央。有理论认为，肝细胞的脂肪变性不是H C V 直接作用的结果，而是l _ | _ I 于H c v 感染导致汇管区炎、小叶周边纤维化、窦周间隙胶原纤维增生等，造成小叶内微循环障碍引起肝细胞缺氧而导致肝细胞的脂肪变性 2 “。至于H I V 感染引起肝脂肪变性的机制并不十分清楚，只是有人推测可能与伴随的酒精性损害、营养不良、抗A I D S 药物的肝毒作用或静脉吸毒有关。而本研究中观察的1 3 例H I V 感染者以上因素均可除外，所以未能发现合并H I V 感染对肝细胞脂肪变性的影响。H I V H C V 共感染者的肝损害是多种因素共同作用的结果，研究H I V 仵其中所起的作用可以进步搞清H I v 引起肝损害的机制以及H I V 与H C V 相互之间的影响，从而对H I V 和H c v 的临床治疗起到一定的指导作用。裹1两组临床资料比较 琐目生酸1 1 2生重( K g )! 童銎堕芏墼( 1 2猛提( Y2 H 丛塑H I 型竖! 塑H 型塑H ! Y 丛塑竖! 塑H ! ! l 型塑H ! 塑! ! ! ! H 型塑 x S3 2 9 9 7 83 7 3 8 6 8 56 2 9 9 8 9 65 9 7 7 3 2 72 1 8 l O 0 62 7 3 8 7 91 1 1 0 6 3 4l O o o 士1 6 3 P 值0 0 9 50 0 9 30 0 8 30 3 8 27 6A L T4 01 41 0 ( U L ) 4 1 8 0923 7 9 3 2 8 l 2 0 041 2 0 030T B i l1 7 12 d1 33 0 2 l l( u m o l L ) 1 7 160G L U 5 9l0T C 6 000T G 1 2 460O 3 5 l0 1 5 51 0 0 0 01 0 0 0 00 1 5 5表4 小叶内炎症情况的比较! ! ! ! 耋i ! 窑些璧墅壅堕塞堡叁篁兰堡堡= 查叁垄童参考文献1 董培玲，张可，吴吴，等。1 4 0 例成人人类免疫缺陷病毒感染与丙型肝炎病毒感染相互影响 J 。临床荟萃，2 0 0 4 ，1 9 ( 2 ) ：6 l 6 3 。2 B i c aI ，M c G o v e r nB ，D h a rR ，e ta 1 I n c r e a s i n gm o r t a l i t yd u et oe n d s t a g el i v e rd i s e a s ei nD a t i e n t sw i t hh u m a ni m m u n o d e f i c i e n c yv i r u si n f e c t i o n J c l i nI n f e c tD i s ，2 0 0 1 ，3 2 ：4 9 2 4 9 7 3 S o r i a n oV ，G a r c i a - S a m a n i e g oJ ，V a l e n c i aE ，e ta 1 I m p a c to fc h r o n i cl i v e rd i s e a s ed u et oh e p a t i t i sv i r u s e sa sc a u s eo fh o s p i t a la d m i s t ；i o na n dd e a t hi nI I I V i n f e c t e dd r u gu s e r s J E u rJE p i d e m i o l ，1 9 9 9 1 5 ：1 4 A AHM o h s e n ，PJE a s t e r b r o o k ，CT a y l o r ，e ta 1 I m p a c to fh u m a ni m m u n o d e f i c i e n c yv i r u s ( H I V ) i n f e c t i o no nt h ep r o g r e s s i o Ho f1 i v e rf i b r o s i si nh c p a t i t isCv i r u si n f e c t e dp a t i e n t s J G u t ，2 0 0 3 ，5 2 ：1 0 3 51 0 4 0 4 AHM o h s e n ，PE a s t e r b r o o k ，CBT a y l o r ，e ta 1 H e p a t i t isC a n dI t I V 一1c o i n f e c t i o n J G u t ，2 0 0 2 ，5 1 ：6 0 1 6 0 8 5 Z y l b e r b e r g LP o lS R e c i p r o c a l I n t e r a c t i o n sB e t w e e nH u m a nI u 口u n o d e f i c i e n c yV i r u s a n dH e p a t i t i svi nf e e t i o n s J C l i nI n f e cD i s ，1 9 9 6 ，2 3 ：1 1 1 7 一1 1 2 5 ，6 T h a m a sD L S h i hJ W ，A l t e r 耵，e