总之，今年在北京暴发流行的S A R S ，具有极强的传染性，时值春夏之交，属于中医“温疫”范畴，邪气的性质偏于温，但侵袭人体后又随病人体质的不同出现不同的表现和临床转归，如有的人热退后不出现胸闷、气短、呼吸困难等中期症状，直接进入恢复期：有的病人在早期即出现胸闷、气短、呼吸困难：其舌质有偏红者、也有淡胖、边有齿痕者，有舌苔厚腻者、也有薄自而润者，故在寻找发病规律的同时，应强调辨证论治的重要性，疫邪与人体的共同作用结果决定了发病与否、疾病的轻重和转归。对于气短与呼吸困难的辨治也是如此，多数病人需以清热为法，但也有需用温法者，临床须仔细辨别。病案举例杨某某，男，4 0 岁。2 0 0 3 年4 月13 日入院。发热伴咳嗽4 天，体温最高3 9 7 C ，不恶寒，无汗，阵发剧烈咳嗽，吐少量黄痰，胸痛胁痛，动则气短，干呕，口干苦，周身乏力，精神紧张、抑郁，不思饮食，二便调，舌淡红苔自，脉浮弦数。血W B C 2 5 X 1 0 L ，中性正常，胸片显示两肺炎性改变，血动脉血氧分压( P a 0 2 ) 7 2 m m H g ，并有明确的流行病史，故西医诊断为S A R S ，中医辨证属少阳郁热，一方面给予精神鼓励和安慰，另一方面给予药物治疗：中药以小柴胡加石膏汤和解清热为法，配合静点清开灵、激素( 甲强龙1 6 0 m # d ) 和抗生素( 阿齐霉素加利复星) 治疗后热退：但诉胸闷憋气，动则气短，体温正常，口千苦。咳嗽时时发作，咳声连续而剧烈，咯少量黄痰，且咳嗽时伴有胸痛，右胁不适，饮食可，二便调舌淡红苔白腻。脉弦滑，证属痰热内阻气郁上冲之候，以小陷胸汤合香附旋覆花汤清金平木为法：全瓜蒌3 0 9 制半夏15 9 黄连6 9 枳实1 0 9 香附1 0 9 郁金1 2 9 旋覆花l o g 桑白皮1 5 9 杏仁10 9 苏予10 9 青黛10 9 海蛤壳15 9 ，水煎服，每日一剂，分2 次温服，激素不减量，加用生脉注射液4 0 m 1 加入2 5 0 m l 葡萄糖中静点；6 剂后胸闷、胸痛及咳嗽明显减轻，仍有胸闷、气短症状，活动后较明显，舌淡胖苔白腻丽润，脉弦滑，激素减量治疗，中医辨证属热邪渐退，痰饮内留之候试以苓桂术甘汤温化痰饮：茯苓3 0 9 桂枝1 0 9 白术l o g 制半夏1 2 9 杏仁10 9 党参12 9 甘草6 9 ，水煎服，每日一剂，分2 次温服；6 剂后胸闷及气短减轻，查血气分析，P a 0 2 8 8 m m H g ，胸片显示肺部炎症明显吸收。4 月3 0 日，转定点医院。传染性非典型肺炎急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征 的中医治疗策略广东省中医院内三科( 广州5 1 0 1 2 0 )唐光华传染性非典型肺炎( i n f e c t i o u sa t y p i c a lp n e u m o n i a ，I P ) 即严重急性呼吸综合征( s e V e r ea c u t er e s p i r a t o r ys y n d r o m e ，S A R S ) ，在该病的发展过程中，约2 0 可发展为急性肺损伤( a c u t el u n gi n j u r y ，A L l ) 或急性呼吸窘迫综合征( a c u t er e s p i r a t o r yd i s t r e s ss y n d r o m e ，A R D S )一1 7 2 阶段，对该阶段积极有效的治疗是降低死亡率和减少肺功能损害及肺纤维化的重要基础。根据重症S A R S 临床表现及治疗体会结合既往A L I 和A R D S 的病理生理机制，对于S A R S的A L I 及A R D S 阶段，中西医结合治疗有助于提高疗效、降低死亡率及减少并发症。中医治疗的切入点在于根据其不同病理特点进行针对性治疗。1 炎症反应与氧自由基损伤重症S A R S 患者出现A L l 及A R D S 时，由于炎症反应放大，过量氧自由基生成并产生脂质过氧化是导致肺组织及其他脏器损伤而形成A L I 及A R D S 的病理机制之一。为减轻脂质过氧化所致的组织损伤，除可及时使用抗氧化剂如维生紊C 、N - 乙酰半胱氨酸( N A c e t y l c y s t e i e n ，N A C ) 外，可运用扶正解毒、活血通脉的中药而产生较好的抗脂质过氧化作用，从而减轻组织损伤。研究显示，扶正的参脉注射液、清热解毒的清开灵注射液及活血通脉的复方丹参注射液均有较好的抗自由基损伤的作用。2 免疫抑制与继发感染对于重症S A R S ，由于S A P S 病毒及激素对机体免疫功能的双重抑制，有创通气患者的气道开放，更增加继发机会菌感染及二重感染机会。如发生呼吸机相关肺炎、下呼吸道霉菌感染、其他病毒感染等。针对这种虚实夹杂的复杂病理状态中医治疗的切入点在于调整机体免疫状态。选用大剂量参麦注射液( 1 0 0 m I H 以上) ，另用西洋参5 - 1 0 9 H 炖服，以固护正气以助达邪。3 胃肠功能紊乱与肠道菌群失调由于本阶段易出现多脏器损伤，复加广谱抗生素使用，极易发生胃肠功能紊乱和肠道菌群失调。因此，在及时调整抗生素方案的同时，配合口服中药以“保胃气、存津液”，调整胃肠功能，改善肠道菌群失调，减少肠道细菌移位，减少内毒素吸收。改善食欲，促进营养物质吸收，对于纠正A L I 及A R D S 具有积极作用。从临床表现来看：苔浊腻或腐腻，纳呆欲呕，大便软少而排出不畅是其特征性表现。其病机为脾虚不运，气机不畅，浊毒内生，湿毒秽浊阻滞中焦。治疗要点不在补脾，而是宣畅气机芳香清化以复脾胃升降运化。4 播散性血管内凝血( d i s s e m i n a t e di n t r a v a s c u l a rc o a g u l a t i o n ，D I C ) 高凝阶段本阶段，部分患者可出现D I C 。对于S A R S 的D I C 高凝阶段，考虑其中医病机为湿热疫毒化燥、内闭心包、血络瘀滞：除可运用肝索等抗凝外，中医治疗应当清营泄热，开窍通瘀，可服用犀地清络饮( 以水牛角代犀角、丹皮、连翘、竹沥、生地、赤芍、桃仁、生姜汁，通俗伤寒论) ，同时静点活血中成药，如复方丹参注射液、灯盏细辛注射液以改善微循环及血液高凝状况；如出现窍闭神昏当及时使用醒神开窍之品。总之，S A R S 出现A L l 及A R D S 时，其病机表现为正气耗损、脏腑功能衰微，疫邪、湿、痰、瘀、毒等相合、脉络痹阻的虚实夹杂的复杂状态。治疗的着眼点在虚实两端，扶正与祛邪并重，治疗原则为扶正解毒，通畅气机和血脉。临床治疗方要简化，但要多路用药静脉与口服并行。急症则急治以静脉用药为先，当分三组：( 1 ) 扶正一组首选参麦注射液，剂量寓大，1 0 0 m 1 以上日：( 2 ) 解毒一组，首选清开灵2 0 4 0 m l 日：l3 ) 活血通脉一组选复方丹参注射液或灯盏细辛注射液3 0 m l 日。口服汤药依据个体特征辨证论治，当遵古训“保胃气，存津液”，策略上宣畅三焦气机，并重视肺肠同治给邪以出路，并绝浊毒内生之源，用药上当注意苦寒伤胃助湿、温燥助热生变。调胃肠当据湿热浊毒轻重不同，酌选用藿香、厚朴、茯苓、杏仁、白蔻，薏苡仁、晚蚕砂、皂英子、黄连、清半夏、大豆黄卷、佩兰、神曲、麦芽等品，并据寒热偏盛口服成药藿香正气水、或葛根芩连微丸。另外，对于湿浊轻，而热毒重则进行腑肠同治，以宣肺通腑给邪以出路，可选用宣白承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤。山莨菪碱治疗S A R S 的理论依据及其治疗S A R S 相似呼吸系统病症经验宁波微循环与莨菪类药研究所( 浙江3 1 5 0 1 0 )杨国栋周文华1急性严重呼吸道综合征的临床和病理联系分析中国香港中文大学内科N e l s o nL e e 博士撰写1 3 8 例急性严重呼吸道综合征( S A R S )和广州呼吸病研究所钟南山院士介绍8 3 例严重的S A I s 病例( 中国医学论坛报4 月2 4E l 刊载) 。临床具有如下特征：( 1 ) 就诊时最常见症状是发热( 1 0 0 ) 、寒战分别为7 3 2 和5 9 9 6 ，血中白细胞计数较低；( 2 ) 病人免疫功能低钟院士的报告重症S A R S 患者( 3 5 例) 的T 淋巴细胞中，c D 和c Ds 细胞计数都明显降低。临床上可见S A R S 患者的二重感染，寒战在临床上通常是细菌毒素入血的重要表现，因此。在发病过程中存在内毒素感染的“二次打击”。这说明在S A R S的病理进程中不仅有病毒感染，还存在着细菌感染。( 3 ) 胸片异常比呼吸系统症状出现早。( 4 )重症病人呼吸困难，呼吸频率 3 0 次分，低氧血症，单纯吸氧不能改善：出现休克、A R D S 或多器官功能障碍综合征( M O D S ) 等。( 5 ) 尸检显示：肉眼观察肺组织实变。不同部位的组织学特征各不相同。在肺的不同部位可见弥漫性肺泡损害早期和机化期表现。早期的特征表现是肺水肿伴透明膜形成，提示早期为急性呼吸窘迫综合征( A l i D S ) 。解放军3 0 2 医院赵景民发现s A R s 冠状病毒可感染多种靶细胞，除肺脏外，还感染内皮细胞、心肌细胞、淋巴细胞、胃肠粘膜上皮细胞等。因此，S A P S 可能存在肺原发性和肺外原因的A R D S 。A R D S 是急救医学中发病率和死亡率都很高的种并发症。A R D S 发生时。由于肝脏的解剖部位和组织学特征，肝功能障碍的发生率很高。由肠道移位、吸收入血的细菌、毒索，首当其冲地作用于肝脏，造成肝功能异常。部分S A R S 病人有肝功能异常。S A R S 病情发展还可导致心脏功能障碍，钟南山认为心率降低是S A R S 病人死亡的重要指标。香港中文大学报告认为高龄、中性粒细胞计数高、乳酸脱氢酶水平峰值高是S A R S 不良转归的独立预测因素，结果反映了S A R S 转归与机体免疫功能状态、炎症反应和器官组织实质性损伤的病理特征有关。上面所一1 7 4