第七届全国中西医结合肾脏疾病会议专题讲座汇编4 9 慢性肾功能不全衰竭中西医结合一体化防治大纲c R 订一w 五辨微调优化疗法简介苏州大学附属第一医s 完( 2 1 5 0 0 6 )卢君健急慢性肾功能不全，衰竭( 简称A C R I F )是临床常见急危重症，是多种疾病均可导致 的临床共同表现类同的综合病征尿毒症 ( U ) 。U 和A C R I F 是概念内涵相似而命名出发点不同的命名名称。前者着重于临床表现与毒索蓄积体内相关而命名，后者着重于肾功能减退、衰竭代偿与病理生理相关而命名。近年来，不论国内外A C R I F 已成为导致死亡的重要病征。虽然应用了替代( 血液净化、透析等) 包括移植疗法，尤其是C R F 患者能延长生命，然而耗资巨大，在发达国家中，每年达 数十至数百亿美元。8 8 年美国1 l 万5 千余透析患者的透析等费用1 0 5 亿美元。在国内也成为公费医疗的沉重负担或集体个人经济崩溃的主要因素之一。有鉴于此，作者长期从事用中西医两法治疗本征的体会中，感到有必要将本征从中西医治法中取两者理论与实践的精华优化综合治疗本征。治标的替代移植疗法固然重要。但更重要的是从病因、病理生理、临床中西药理结合病征综合治疗，不同的病理生理或病机应采取不同的疗法，用药不论中西药应尽量个体化，还要尽量找寻在治疗前、中间过程中的对肾的恶化或可逆作用，如雷公藤和环孢素A 在治疗中均具两重性，治疗肾脏病时应尽量权衡其利弊，当弊大于利时，应尽量避免应用具肾毒性的中西药。因此，在A C R I F 中西诊治时，应是治中有防、防中有治、防治相结合。对症治疗中要标本同治，当治标与治本有矛盾时，尽量掌握主要矛盾。透析与移植等替代疗法，宜选择时机，还要考虑社会、经济、心理等因素。因此，在C R F 或尿毒症的治疗中，要有一体化的概念，即从发病开始，从原发病发展至C R I - -C R F 的整个过程，而不是单纯的去瘀、排毒、吸毒、减毒等单纯治标疗法，正如前述C R F 是多种不同疾病的共同转归，如糖尿病肾病( 尤其2 型D M ) 。尿酸肾病，肾病综合征，高血压引起肾损害，狼疮肾炎，医药源性肾病，肝炎相关肾病等，它们引起c R 卜_ F ，并不是非用透析或替代疗法可以缓解延长生命或治愈，尤其是尿酸肾病、药源性肾病小管间质性肾病治愈者不少，如尿酸肾病治疗不当，死亡率是5 0 ，而治疗恰当死亡率是0 ，且与正常一样的寿命。但是确诊尿酸肾病是困难的，即是确认是原发抑是继发，治疗的T W 方案应是最优化，每一个病人不同，最优化也不同，是非常复杂的。其中尤其是在C R F 整个发病过程中疾病恶化的各种因素，及其中最关键性的因素( 主要矛盾) 的探索也是最主要而十分困难的。确定是否C R F ( 排除假性尿毒症)确定为C R F 一一探索或初步拟定为原发或发性肾病，再进一步确定为何类“肾病变”，如胆固醇栓子肾病、动脉硬化肾病、尿酸肾病、过敏性紫癜肾炎、狼疮肾炎、药物或化学物质引起小管间质性肾病、糖尿病肾病、血管炎肾病等。注：( 肾脏病理资料及其他检验资料仅作参考)确是慢性肾功能不全衰竭、肾损伤程度以S C r ，B U N ，u A 综合粗略判定，以C c r ，即内生肌酐清除率为确定标准，注意检查数字必鼬第七届全国中西医结合肾脏疾病会议专题讲座汇编须与全身症状，体征整体判断，切忌单纯以 S C r 为标准。体现整体观。B 型超声波检测双肾大小包括纵、横、前后径、肾位置、输尿管，膀胱，前列腺、帮助预测预后并协助诊断梗阻性及或返流性肾病， 以指导h 治疗方案。在确诊，了解过去现在病史中追溯治疗及中西药物应用的情况，尤其是治疗前后肾功能对比。有元T 、w 药物肾损害的内容，并在辨证施治中了解治则治法，特别是中药的处方剂量及应用前后检测数据( 注：C R F 中医辨证论治有一定缺陷) 。在了解整个病史过程及体检中重复评价阳性及阴性信息数据及其在疾病C R F 发生发展中的作用，有无可逆转的因素存在。搜寻并估价各种可能恶化肾功能的因子，包括外源性及内源性的恶化因素，诸如病毒( 各种) 感染，水、电解质紊乱，医源性检查方法、手段及原疾病恶化等。根据上述结合C R F 原发病发病机理及发生隐匿性肾功能恶化机理与R F 时中西医的几个经典理论( 如广义矫枉失衡、完整肾单位、反馈理论与中医阴阳失衡、五行生射理论结合) 以指导临床并结合现代哲学理论如灰色理论、泛系理论、黑箱理论、矛盾论、信息论、控制论等，其中“信息”的评估及是否应用及多信息如何综合评价十分重要。应是人文医学与社会、心理、生物医学的融合，而不单 纯是生物医学的机械论。它会导致危险的陷阱。进入最后C R F 决策、方法、治则的艺术性，方法学的研究、探索、并与道、儒、佛教教旨原理相结合，取其精华，去其糟粕，辩证论治对“症”的理解，应是表象，不是本质，更不是本质的核心。故可供参考。但肾阴虚、肾阳虚、阴阳两虚、气阴两虚，总的辩证可考虑与小管、小球、间质损害的严重性相结合，更于湿、浊、瘀、阻等征可结合治则中考虑，但仅为治标。多用与治本相矛盾，甚至堕入陷阱。在决策方法治则确定下，治疗应用中西医药物，对每一味中西药应进行药理学，药物代谢学及其与免疫、肾血管及肾分泌、内分泌物质的相关性进行考虑。尤其是高反应状态、药物的半抗原、超抗原等。更重要的是中西医药物的临床药理学应基于病机或病变的病理生理学基础上。在应用综合治法( 包括心理疗法) 的基础上，不断观察反馈病情，调整药物种类及其剂量达到最优化。至T C R F ，各种保守治疗失败，可考虑不用动静脉瘘管的血管插入净化透析法间歇应用，辅助非透析疗法，或有利于水和毒素的排出，减轻肾负荷，也有可逆转肾负荷等的恶化因素。通腑攻下，灌肠等原始疗法可考虑配合。替代疗法见另文。慢性肾功能衰竭( c a r ) 的发病率近年来逐年增长，年新发病率人数1 1 5 万。加上原有患者达6 万还多。他们辗转于西医、中医、中西医、泌尿外科、血透中心、民间秘方医、土医等之间而转归各不相同( 略) 。作者从1 9 5 3 年始即悉心研究尿毒症，虽略明其发病机理、苦无对策、前用结肠透析、后用短时腹膜透析、胃肠透析，甚至采用胸腔透析；但治标而不治本，疗效不佳，专科成立后用腹膜透析( c a r d ) ，感染率高，疗效不佳。血透为泌外所占有，患者住内科死亡率高。在失败的过程中，乃潜心研究C R F 的病理生理学及其理论基础，结合中西医临床实践再上升至 中西医哲理，再：返诸实践乃创设c R 丌一W ，F V I A 疗法，今将其轮廊简要介绍：一、历史：8 0 年肾萎缩( 腹膜后充气造影 证肾仅正常的2 3 ) 患者始用T 1 w F M A 法存括1 4 年( 发现血肌酐值已6 7 r a g a 1 1 ) o 余略二、C R F 患者中西医结合“证病”相加、中西药相加。药物堆积疗法加上“虚则补之”的第七届全国中西医结合肾脏疾病会议专题讲座汇编5 l理论违反c R F 病理生理，理论与实践均证实文献与教科书中之误点，同时也证实了“证病”单纯相加的缺陷，有时加速C H F 恶化。三、C P , F 患者病理生理特点( 略) ( 详见C P , F F W F M A 疗法讲议) 。主要是阴阳平衡阈值低于正常，自身耐受增加免疫抑制包括内分泌轴功能下降，微妙的自身稳定状态易为突然的医药源性于扰所破坏。内科手册教科书的共性“常规”治疗方法对C R F 不利。文献中的c R F 减量抗生素治疗的剂量表不符合临床要求。四、中医辨证施治对C R F 治疗中的误点( 略，详见讲议) 。所谓“证”是症状的生物物理属性组合，并不相当于综合征，因综合征无属性归类。但仍为症状或和体征的一种组合分类。因此是哲学上表象，不是本质( 虽然在一定程度上也反映本质) ，单纯的辨“证”必然带来不一定正确的治疗结果。 五、中西医结合五辨( 简称卜w ，F D ) 理论与实践和c R F 的相应性。T W E D 是在中西医结合辩证和辩病相加基础上的深化发 展。是失败中吸取的教训反思的演变。从M M 误诊慢性肾小球肾炎开始。逐渐形成辩病理生理( 病机) 、辩病因、辩主要矛盾。此种 方法适用于T _ w 解决各疑难杂证，但其深度、广度、思维方法、中西医理论基础实验室检查融为一体，继钻牛角尖而又须不深入泥 潭而不能自拔。对解决C R F 中也有其T -W E D 的特异性即微调优化。六、C P 田F D 微调优死疗法的中西医各自的理论指导实践的重要性及其主要内容( 简略) 。中医经典理论指导F D M A 的是中医理论核心精神即阴阳平衡、正邪斗争、五行生克制化，作者称之为对偶平衡与失衡，偏盛偏衰之自身调节，顺势疗法。特别强调综合网络平衡( 动态) 之整体现( 其中要了解各脏腑、系统之间，人与环境、社会、心理、经济状态、婚姻关系、人际关系等等的综合平衡，是中医天人相应观的演化、化栽、深入与发展。切忌生物医学的一点论治疗观( 注一点论的治疗观有其优点) 之概括整体。在应用时则也要贯彻相应中医哲理，如“气增日久、天之由也”，“少火之气壮、壮火食气衰”、“阳在外，阴之使也，阴在内阳之守也”等等，然而这些理论在指导临床用药时“要逐步达到”懂、通、记；化、熟、精、悟、神”之逐渐从理论到实践、实践返诸理论的上升从必然王国到自由王国的境界。( 余略)在西医理论中，尤其要抓住与l 临床疾病密切相关的理论，如完整( 实际是残余) 肾单位学说，高滤过学说、管球反馈学说，广义的生物反馈学说、( 包括内分泌轴的各种反馈) ，矫旺失衡学说( 包括广义的矫旺失衡理论) ，以及哲学上的泛系理论等等。在具体指导治疗与制订治疗方案时，要精辟的分析，对某一个现象进行分解，明确其来龙去脉，也即是疾病发生的病理生理。发生C R F 有各种不同原因，其病因不同虽然导致C R F 的共同表现相同，但治法回异，即在共性中要找寻其个性的差异因此，辩证病、病机的基础上要找寻病因，即使不确定的病因，也要探索与把握、尽量去除之、治疗之，有的顽疾可迎刃而解。( C R F 是顽疾之一) 。在众多的信息中，尤其是从现象分解后，信息更多，如何摒弃信息或安置信息，而抓主要矛盾，这是治疗的最后决策。这即为五辩之最后之辩，辩主要矛盾，也是最不容易达到的一点尤其是在信息与决策之间相互矛盾( 此称治疗矛盾) 重重之际。七、在C R E E D M A 治法中医药源性肾损害的评估与纠正。C R F 患者的残余肾单位( 包括极小部分完整肾单位) 是C P , F 者赖以生存的唯一依赖。任何损害它的因素，包括中西药物( 因绝大部分从肾脏排泄) 及社会、心理、语言等等( 必须进行条分与缕折) ，均应尽量避免，否则加速其恶化，促使共早日夭折。这5 2 第七届全国中西医结合肾脏疾病会议专题讲座汇编里，必须强调医源性因素，所以B e r n e r 氏的一句名言“即慢性肾功能衰竭最好的治疗方法是不治疗”，当然今天看来这一句话并不正确，但可能是针对医源性促使C R F 恶化而言。我们可从中加以修改即“微调”而达到C R F 自身调节最优化的范畴内。( 注：这种优化的范畴是非常狭小的，详略) 。八、C R F 患者水电解质的紊乱与恶化因素密切相关，尤其是不恰当或滥用利尿剂或通腑攻下、峻泻法与对肾小管损害的药物直接联系，当C R F 出现两极综合征( 即外湿内干或近予透湿时) ，这种疗法更加突出。纠正的方法除停用原法、结合参考化验数据，掌握C R F 时溶质A 、B 、C 与溶液的关系以及细胞内间液与血管内液和渗透压( 胶晶体) 的数据及相关性，配以中医健脾醒胃生津法、通腑降泻法、活血化瘀法、加上电解质水的酸碱度的微调方法( 详细略) ，有时可起到意想不到的疗效。九、C R F 的恶化因素可分潜在的与明显的两类，明显的易于纠正，潜在的不易纠正，且纠正方法须结合实验室检查微调之。( 详细略)十、C R F 的高血压的处理，这是一个非常难解决的问题，C R