Z 0 0 5 年全国小儿社区获得性呼吸道感染专题研讨会前言关注J L 社区获得性呼吸道感染上海市儿童医院上海交通大学附属儿童压院( 2 0 0 0 4 0 )陆权社区获得性呼吸道感染( c o m m u n i t ya c q u i r e dr e s p i r a t o r yt r a c ti n f e c t i o n s ，C A Ri 、I s )是指在医院外或住院4 8 小时内发生的急性呼吸遭感染。更多作者将对象限于呼吸道原本健康的、无明显免疫抑制儿童，而如果我们要了解C A R T I s 病原学，则应严格将其限于未使用过抗生素者，否则极可能因肺炎链球菌等常见致病菌被已使用的抗生索所抑制，造成病原学的假阴性或所谓革兰阴性菌成为C A P 主要病原菌的假象。C A R T I s 居, b J 6 感染性疾病的首位，其大量病例分布在基层医疗卫生机构中，也是儿童抗生素使用频率最高、数量最大、合理性极待提高的疾病，其中肺炎依然是5 岁以下儿 童的首位死因，世界卫生组织( w H o ) 在2 0 0 5 年3 月2 6 日出版的L a n c e t 杂志上公布2 0 0 0 2 0 0 3 年儿童死亡病因评估报告：全球死亡儿童1 0 6 0 万，其中5 岁以下儿童的死亡7 3 归因于6 种疾病，依次是肺炎( 1 9 ) 、腹泻( 1 8 ) 、疟疾( 8 ) 、新生儿肺炎和脓毒血症( 1 0 ) 、早产( 1 0 ) 和围产期窒息( 8 ) 。在所有5 岁以下死亡儿童中，5 3 儿童的潜在死因为营养不良。我国小儿肺炎病死数约占全世界7 ，但由于人口众多，死亡的绝对数占了西太平洋地区2 3 ，而肺炎死亡中7 5 是婴幼儿，8 5 发生在农村和边远地区。这一系列数字告诉我们：要降低儿童死亡率，防治A R T I s 尤其肺炎是十分关键的。针对我国, b J Lc A R T I s 现状，我们应该提倡病变部位多病原学联合检测，明确病原是合理使用抗生素基础。从发达国家经验看，这是条必经之路，旦有充足病原学资料的循证依据后，对每一位具体患者才可能不必十分强调病原学检查，因为事实上无论发达国家或发展中国家，c A R T I s 治疗均起始于经验治疗，而多病原学检测经费较高、耗时较长、检测技术和方法也尚待规范和完善。社区获得性肺炎( C A P ) 患儿如何取得合格的感染部位标本作病原学确诊依然有一定难度，届时评估应综合患儿年龄、肺炎严熏度、x 线胸片特征以及当地细菌流行病学资料等，这过程实际也是循证医学的种体现。在临床实际中，要重视年龄对病原的影响：病毒瘸原的重要性是小儿C A R T I s 有别于成人的一个特点，病毒是2 3 岁以下婴幼儿C A R T I s 最常见的病原，英国胸腔学会( B T S ) 2 0 0 2 年资料单纯病毒感染占C A P 病原1 4 3 5 ，其重要性随年龄增长而下降，但我们必须时时警惕新病毒( 如S A R S 病毒) 、变异病毒( 如流感病毒) 等的出现。细菌病原在发展中国家尤为重要，肺炎链球菌( S P ) 、流感嗜血杆菌( H I ) 、金黄色葡萄球菌( S A ) 和卡他莫拉菌( M C ) 是最常见的细菌，其中S P 是各年龄段d J L C A P 首位致病菌，H I 好发于婴幼儿，而肠杆菌属、B 族链球菌好发于6 个月以内d , J 6 。非典型微生物的重要性日益受到人们注视，沙眼衣原体是6 个月以内尤其3 个月以内小儿C A P 病原之一，而肺炎支原体、肺炎衣原体在各年龄小儿均可致病，尤其5 岁以上小儿，其病原学重要性随年龄增长而增加。最后，我们必须正视多病原的混合感染，B T S2 0 0 2 年报告小儿C A P 混合感染率为8 4 0 ，我院2 0 0 0 年资料2 6 6 ，而1 岁以下4 , J L 达3 7 6 。婴幼儿混合感染多为病毒基础上细菌感染，而年长儿多为细菌合并非典型微生物感染。这一切资料是基于临床和实前言2 0 0 5 年全国小儿社区获得性呼吸道感染专题研讨会验室证据的，是指导我们在C A R T I s 合理选用抗生素的重要依据。2 0 世纪末，呼吸道病原菌的耐药日益受到人们关注。事实上，抗生素广泛使用，无论其合理或不合理，也无论何时何地何对象使用，均可能诱导细菌产生耐药。d , J DC A R T I s病例数庞大，抗生素使用频率极高，而口鼻咽部寄生菌与致病菌的混杂与相互影响，使小儿呼吸道成为耐药菌产生和寄存的天然储库。可以设想：C A R T I s 抗生素不合理使用甚至滥用将诱导细菌产生耐药，这包括了致病菌和寄生菌；不恰当抗生素疗法可能选择出耐药菌，并使之持存和繁殖，这种耐药菌可以使临床病程迁延、并发症产生甚至治疗失败，也可能使耐药茵播散，一旦发生在高危病区或高危人群，必将导致严重后果。届时，或许我们可以诊断为院内感染播散，但究其源头和首例患者，却往往是一个普通的社区呼吸道感染患儿，且起源于抗生素不恰当使用。抗生素不合理使用还将浪费药物资源，M a i n o u s 在上世纪末估测全美国每年抗菌药物总费用逾1 5 0 亿美元，普遍感冒患者乱用抗生素的年浪费金额达3 7 5 0 万美元。我国抗生素使用量已占药品总量近4 0 ，用药前1 0 位的一半是抗生素，世界卫生组织基本药物和医政部主任Q u i c k 博士曾在2 0 0 1 年国际儿科大会( 北京) 上尖锐指出：中国1 Z 儿童出现咳嗽、流涕症状就使用抗生素，其中真正需要使用者仅2 5 。1 9 9 9 年上海、北京儿童医院统计资料表明门诊就诊患儿已使用抗生素者8 0 8 5 ，普通感冒9 0 9 8 使用抗生素，肺炎则达1 0 0 。这一连串数字清楚表明我国小儿C A R T I s 抗生素过多使用情况突出，而抗生素处方管理刚刚起步，一切均待强化和规范。此外，我国小儿C A R T I s 过多使用静脉途径抗生素，不恰当地每日1 次静脉使用8 内酰胺类抗生素( 头孢曲松例外) ，更有甚者在门诊使用氨基糖苷类抗生素，喹诺酮类抗菌药物等，这又可能引发不良反应和致残等现实问题，我国每年新增聋哑儿3 00 0 0 名，5 0 以上与药物相关尤其是氨基糖苷类。2 0 0 4 年卫生部、国家中医药管理局和解放军总后卫生部联合发布了抗菌药物临床应用指导原则，这是一项具有法规性质的指导性文件，也迫使我们要正视小儿C A R T I s 诊治现状，审视和检讨C A R T I s 抗生素使用，用循证医学原则去修订小儿C A R T I s 尤其C A P管理原则，这无疑是一种有益的尝试。修订指南并不是我们的终点，而充分利用有限医疗资源、提高抗生素合理使用率、有效控制细菌耐药，这才是我们不懈追求的目标。