第1 1 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编3 2 91 2 8 例患者，其中男5 7 例- 女7 1 例。年龄最大7 8 岁，最小4 6 岁，平均年龄5 9 岁。一侧膝痛者8 2 例双侧膝痛者4 6 例病程最长者1 7 年，最短者半年，平均2 3 年。全部病人均做X 光检查并提示有不同程度的关节边缘尖锐或骨刺形成，关节间隙变 窄，软骨下骨质硬化等征象。 2 治疗方法( - - ) 治疗原则：舒筋通络、松解粘连、行气止痛 ( 二) 推拿操作方法1 患者俯卧位，医者施用滚法在胭窝及大腿后侧处滚动以放松肌肉，然后点按患肢承扶、殷门、委中、承山、昆仑等穴，再用掌推法沿患肢下肢足太阳膀胱经平推至足跟7 8 次，接着用双手拇指与其余四指相对循足三阳经和三阴经往返提拿5 7 次，以激发经气，增大经脉气血循环，最后用屈膝法，医者一手拇指放在患肢腰窝处，另手握着患肢踩下使其患肢屈曲。屈曲时足跟尽可能贴近臀部，活动7 8 次开始操作时一定要慢、要轻使患者能忍受为度。2 患者仰卧位，医者双掌重叠，按揉膝盖。手法要轻，以舒筋括络，然后点按膝眼、犊鼻、血海、鹤项、阳关、阳陵泉等穴以通经活络，止痛，接着双手掌分别置于膝关节内外侧，抱而团糅以发热为度，最后用眉伸法，医者一手握住患肢踩上，一手扶膝盖屈伸髋膝7 - 8 次，以滑利关节，恢复功能。采用上法治疗的同时结合中药辨证内服，并嘱患者进行膝关节功能锻炼。反复做下蹲动作，双手抱膝左右摇动。幅度由小到大，以能耐受为度。3 疗效标准与结果治愈；疼痛消失，功能恢复正常者，计7 1 例，占5 5 4 ；好转：疼痛缓解，功能恢复正常者计4 2 例，占3 2 8 t 有效t 经治疗后局部肿痛减轻，治疗有改善，但不耐劳累，易复发，计1 5 例，占1 1 蹦t 无效- 治疗前后对比症状无改善者。0 例。有效率1 0 0 。 4 典型病例黎某男，6 0 岁，干部。于1 9 9 4 年5 月2 0 日就诊，主诉右侧膝关节疼痛2 年。病初期轻痛不影响走路，近1 月来走路疼痛加重，特别上下楼梯为甚晚上睡眠也疼。曾经进行理疗服药等治疗，效果不明显。查膝关节屈伸困难。周围肿胀。内侧压痛明显蹬高、蹲起、行走受限X 光片显示t 有轻度骨质增生间隙狭窄。诊断为增生性关节炎。经每日推拿一次治疗，6 次后疼痛明显减轻，屈伸有好转肿胀消失，1 5 次后症状基本消失，功能恢复正常。1 年后随访疗效巩固 5 讨论与体会5 1 膝关节是人体较大豹关节，承受重量、活动范围、运动功能以及减震超过其它关节。因此发病率较高。膝关节发生病变，必将影响关节部位周围的经脉正常循环，并有不同程度改变，造成经络受阻，气血不能正常运行另外年龄增大，脏骑发生病变，肝肾亏损。气机失调，气血亏虚，不能营养筋骨、关节，使关节抗邪能力减弱风、寒、湿之邪侵入肌肤、筋骨，导致关节退行性改变推拿治疗就是疏通经脉，使其气血通畅，激发经气循行，通达经络的作用。内服中药内调脏腑，加强肝肾的功能，外调病变部位经过的经脉，膝关节营养得到改善，滋润肌肤，滑利关节从而缓解疼痛，肌肉筋骨功能得到恢复增强抗病能力和祛除瘸邪。5 2 膝关节增生的主要临床表现为膝关节周围疼痛，而推拿治疗膝关节疼痛效果比较明显根据“不通则痛”、“通则不痛”运用推拿手法，使经脉得到疏通气血循环正常，关节得到营养。使肌肉、经筋恢复弹性，化瘀消肿，所以关节间隙随之增大，骨质增生逐渐缓解，关节疼痛消失，功能恢复这样不但为患者解除病痛，也充分说明推拿治疗的正确性。5 3 治疗膝关节骨性关节炎的同时，对患者要做好解释工作，消除患者思想负担，原发性膝关节骨性关节炎是生理上退化作用结果必然暂时有一些痛苦和不便，但一般都不致残废。要避免外伤或劳损，特别是有些老年人体育锻炼时应要适度得法应减少外伤与劳损，要休息与劳动相结合，特别是急性期，更要特别注意休息。清热解毒通督法治疗强直性脊椎炎湿热证3 0 例张盛强陈江华陈东军 佛山市中医院佛山5 2 8 0 0 0强直性脊椎炎是世界性疑难病目前西医药虽能改善症状，但对控制病情进展无确切疗效中医药治本病有一定优势，值得深入研究。目前中医临床治本病习惯用补肾通督法，疗效欠佳。我们在研究名老中医经验中。在自己长期临床实践中，均发现本病有属于湿热证者用补肾通督法反而加重病情，用清热解毒通督法能取得良效。文中取用了强直性脊椎炎的修改纽约标准作为西医诊断标准。而自拟了强直性脊椎炎湿热证的中医证候诊断标准，令本病的证候诊断向规范化迈进了一大步。通过我们大量临床实践体会，我们认为强直性脊椎炎湿热证与一般痹病湿热证的诊治规律不同，文中取用的清热解毒通督方参考了其他中医痹病专家的经验，是一条经过临床反复验证的有效良方。人体免疫功能失调表现多样。不可能单凭一法一药而调节至正常，这可能是西医免疫抑制剂控制强直性脊椎炎病情进展效果不理想的原因。中医药治疗本痛也不可能单凭补益一法治愈所有患者清热解毒通督法可能是调整强直性脊椎炎患者免疫功能失调的重要法则之一，有特进一步深入研究。我们于2 0 0 0 年1 月1二5 1 第1 1 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编2 0 0 2 年1 2 月麸治疗强直性脊椎炎湿热证3 0 例，报告如下。 1 临床资料观察对象3 0 例，均按强直性脊椎炎的修改纽约标准确诊为强直性脊椎炎。诊断标准：( 1 ) 临床标准：艇痛、晨僵3 个月以上，活动改善，休息无改善；腰椎额状面和矢状面活动受限； 胸廓活动度低 于相应年龄、性别的正常人。( 2 ) 放射学标准：双侧骶髂关节炎2 级或单侧骶髂关节炎3 - 4 级分级：( 1 ) 肯定强直性脊椎炎：符合放射学标准和1 项以上临床标准；( 2 ) 可能强直性脊椎炎；符合3 项临床标准 符合放射学标准而不具备任何临床标准岢痹湿热证诊断标准( 自拟) ：局部灼热痛：体质强壮； 烦躁易怒口干口苦口臭，便干尿黄等湿热内蕴症状；舌质红苔黄腻脉弦数： 病情活动期。具备第项和项任意一项或以上即可辨为脊痹湿热证。纳入标准：凡符合西医诊断强直性脊椎炎及中医辨证为脊痹湿热证者，可纳入观察病例。入选病例3 0 例，全部来源于佛山市中医院门诊和住院部其中男2 4 例女6 例；年龄1 9 - 5 6 岁，平均3 2 岁；病程2 个月一l o 年，平均2 年；骶髂关节炎分级：I I 级 7 例，m 级1 9 铡，级4 例。2 治疗及观察方法2 1 治疗方法内服自拟方清热解毒通督方，羚羊骨2 0 9 先煎，黄芩1 5 9 黄柏1 5 9 虎杖2 0 9 ，土茯苓4 5 9 ，生鹿角1 5 9 先煎，莪术1 ，蜈蚣3 条，噩蚕2 0 9 ，细辛l o g ，蜂房1 5 9 ，淮山药2 0 9 ，每天1 荆。水煎服，雷公藤片1 以片，B I D T J D 。治疗前和治疗结柬， 记录临床症状和血沉指标各1 次，2 2 观察指标包括疼痛程度；僵硬程度；关节活动度；血沉。 3 治疗结果3 1 疗效标准显效；颈穰疼痛僵硬消失，颈腰活动正常，血沉正常或接近正常；有效；颈腰疼痛僵硬减轻颈腰活动进步，血沉下降；无效：颈腰疼痛僵硬无改善，颈腰活动无进步，血沉无下降。3 2 疗效疗程最短者1 5 天，最长9 0 天，平均4 7 天。显效z 2 例，占7 3 3 ；有效7 例，占2 3 3 ；无效1 例，占3 3 。 4 病例麦某，男，4 7 岁。初诊：2 0 0 2 年9 月1 6 日。主诉：颈腰痛。颈腰活动受限5 年，右足背红肿热痛半年。病史：患者于5 年前出现腰痛，晨僵，渐发展到颈痛活动受跟，近半年颈痛剧，不能侧卧，右足背红肿热痛行走困难。检查：腰活动轻度受限，颈活动明 显受限，双侧颈肌紧张压痛明显，右足背高度红肿，压痛明显，x 光示双侧骶骼关节融合颈腰椎未见异常，血沉；1 “哪帕。血尿酸t 5 2 6 u m 0 1 L 。舌质红、苔黄腻、脉弦。诊断：1 强直性脊椎炎。2 痛风性关节炎；中医辨证：痹病湿热证。治则：清热解毒祛湿。处方：羚羊骨2 0 9 先煎，黄芩l S g ，黄柏1 5 9 ，虎杖2 0 9 ，土茯苓4 5 9 ，生鹿角1 5 9 先煎，莪术1 5 9 。螟蚣3 条僵蚕2 0 9 。细辛l O g 蜂房1 5 9 ，淮山药2 0 9 ，每天1 剂，水煎服。雷公藤片2 片T i D 。上方连服1 个月患者诉颈痛明显减轻，颈活动进步，右足背轻度红 肿- 稍跛行，血沉t 7 2m h 。再服上方1 个半月，颈腰痛基本消失，颈腰活动正常，右足背肿痛消失，行走正常，血沉2 i m m h 。何某，男，2 7 岁。初诊2 0 0 2 年1 0 月1 6 日。主诉；腰痛活动受限，晨僵2 年，加重半月。病史：患者于2 年前出现腰痛，晨僵。诊时患者夜间腰痛，影响睡眠，晨僵明显。检查：腰活动受限右侧腰骶部压痛明显，c T 示双侧骶髂关节骨质侵蚀，血沉：1 砌h 口臭。舌质红、苔黄腻、脉弦。诊断：强直性脊椎炎；中医辨证：脊痹湿热证。治则：清热解毒通督。处方；羚羊骨2 0 9 先煎。黄芩1 5 9 ，黄桕1 5 9 ，虎杖2 0 9 ，土茯苓4 5 9 ，生鹿角1 5 9 先煎，莪术1 5 9 ，蜈蚣3 条，僵蚕2 0 9 ，细辛l O g ，蜂房1 5 9 ，淮山药2 0 9 ，每天1剂，水煎服，雷公藤片2 片T i D 。服上方半个月患者诉晚间腰不痛，晨僵不明显，口臭消失。 5 讨论强直性脊椎炎属于自身免疫病。西医用抗炎药、免疫抑制刺治疗。在控制病情进展方面无确切疗效，推测原因可能在于西医未能解决本病患者免疫功能异常的关键问题。根据我们和许多名老中医的临床经验，中医药长于调整功能，标本兼治，可能对调整强直性脊椎炎患者免疫功能失常，控制病情进展方面有一定优势，只是目前尚欠缺远期疗效观察和客观资料证实。人体免疫 系统是一个复杂的调节系统，人体免疫功能失调表现多样，不可能单凭一法一药而调节至正常，这可能是西医免疫抑制荆未能解决本病患者免疫功能异常的原因。中医药治疗本病也不例外，不可能单凭补盏一 i 击治愈所有患者。我们分析过去治疗的强直性脊椎炎失败病例，发现一部分患者有明显的湿热证表现，按照惯例用补益药无效或清热解毒药药力不足且加用补益药无效。后来对于辨证为湿热证的强直性脊椎炎患者，重用清热解毒法取得良效。故我们提出湿热证为强直性脊椎炎的基本证型之一，治则为清热解毒通督。当然，湿热证只存在于强直性脊椎炎捕程的某个阶段，当湿热渐清，虚象显露，可转化为肾虚证。自拟方羚羊骨、黄芩、黄柏、虎杖、土茯苓具有较强的清热解毒祛湿作用僵蚕、蜂房、蜈蚣、细辛、雷公藤通络止痛，莪术、生鹿角活血通督，淮山药健脾，防苦寒药伤脾胃。参考文献( 略)