2005 北京国际华人心血管麻醉论坛资料汇编 - 1 - 体外循环后微量泵输注鱼精蛋白临床观察 陕西省榆林市第一医院718000 李继周 郝海宁 罗瑞 安海华 摘要 目的 为了预防或减轻心脏手术中血管内注射 PRTM 时引起的不良反应方法 根据体内肝素化预充液及追加肝素总量用 1mg100u:1mg 计算 PRTM 拮抗总量稀释至 25ml用微量泵经外周静脉 25 分钟注入即 0.170.03mgkg-1min-1相同剂量用静滴法对照结果 注药时间准确性差异显著 P0.01血压下降差异非常显著 P0.01ACT 值差异显著P0.01结论 微量泵定时 25 分钟定量 25ml0.170.03mgkg-1min-1输注 PRTM 安全有效操作简单宜推广 主题词 体外循环 鱼精蛋白 微量输液泵 为了保证心脏手术中心肺转流CPB病人的术中安全减少术后出血在 CPB 前必须先充分抗凝保护血液CPB 后合理中和肝素以改善凝血功能目前关于鱼精蛋白PRTM静脉注射引起的不良反应及其原因与防治方面的研究较多1-5一致认为 PRTM宜小剂量缓慢注射方法有分次推注静脉滴注等我们在临床应用中发现仍有血压波动拮抗不理想我院自 2001 年以来分别采用经外周静脉微量泵输注 PRTM33 例与静脉滴注 33 例就血流动力学及凝血功能等方面的变化行对比观察现将我们的体会总结报告如下 资料和方法 一般资料 手术种类有房室间隔缺损法洛四联症二尖瓣替换等共 66 例男 35 例女 31 例心功能 IIIII 级随机分两组各 33 例微量泵输注法A 组静脉滴注法B组 方法 麻醉采用静脉咪唑安定芬太尼维库溴铵异丙酚等间断吸入异氟醚开胸前2005 北京国际华人心血管麻醉论坛资料汇编 - 2 - 测激活全血凝固时间ACT基础值开胸后中心静脉注射肝素 2.5mg kg-1CPB 停机后根据体内肝素化预充液及追加肝素总量用 1mg100u:1mg 计算 PRTM 中和总量 用 5%葡萄糖稀释至 25ml A 组经外周静脉微量泵输注 设置 60ml h-1即 1ml min-10.170.03mgkg-1min-1B 组将中和液经外周静脉滴注力争调整滴速使 25ml 药液在 25 分钟滴入两组中和同时尽量快速将机血回输拮抗后 10 分钟查 ACT氯化钙10mgkg-1静注 监测 心电图有创动脉压中心静脉压SPO2血气电解质尿量ACT体温等 统计学处理 数据以计量资料均数标准差xS表示t 检验P0.05 为差异有显著性意义 结果 两组病人年龄体重ACT 生理值转机时间等一般情况无显著性差异见表 1 两组病人 PRTM 平均剂量 注药时间 动脉收缩压下降值 中和后 ACT 值比较见表 2 表 1 两组病人一般情况 组别 年龄岁 体重公斤 基础 ACT秒 转机时间分 A 组 13.3212.06 30.1816.28 110.2016.68 68.5535.45 B 组 13.0811.47 30.1215.33 108.9122.37 67.8733.58 表 2 两组中和肝素的血压 ACT 变化 组别 PRTMmg 给药时间分 血压下降 mmHg中和后 ACT秒 A 组 119.6851.82 25 5.101.88 132.6515.31 B 组 120.0256.71 16.795.54 10.585.85 148.8818.37 表示与 A 组比较 P0.01 讨 论 肝素是最强的有机酸在生理 PH 下带有较强阴电荷PRTM 是鱼精子衍生物呈强碱性多阳离子能与肝素紧密结合使肝素与抗凝血酶AT分离使抗凝作用迅速消失 PRTM 为目前最有效的肝素中和药其不良反应有血压下降和过敏反应尤其对凝2005 北京国际华人心血管麻醉论坛资料汇编 - 3 - 血机制有影响1故精确地使用 PRTM 很有必要本组病例为首次应用肝素和 PRTM无过敏反应发生B 组静滴法需反复调整滴速很难精确掌握给药时间明显短于 A 组P0.01且快慢不均引起血压下降较 A 组极显著P0.01中和后 ACT 较 A 组显著长P0.01此外我们曾采用经中心静脉或外周静脉手工注射但因对循环影响明显且需专人操作而弃用 如将 PRTM 稀释至 50ml 静滴似乎较精确 但对低体重儿有增加体存水份之虞经主动脉微量泵注入法对循环影响轻微但需术者配合影响手术操作和进程因此我们认为 PRTM 不良反应与给药方式速度密切相关1本文经外周静脉微量泵注射PRTM以 0.170.03mgkg-1min-1输入其速度远较文献报道 1.2mgkgmin-1和分次给药法2的速度慢 注射 PRTM 后引起血流动力学改变包括低血压肺血管收缩肺动脉压升高心动过缓及非心源性肺水肿等也可导致心血管系统虚脱甚至死亡3多数学者认为快速大量注入 PRTM 后因其来不及与肝素结合形成复合物而直接进入肺循环引起组织胺等的大量释放导致上述血液动力学改变 A 组经外周静脉缓慢均匀注药 PRTM 与肝素充分混合发生反应同时配合快速机血回输钙剂应用等措施保证了循环稳定 CPB 后影响凝血机制的原因很多PRTM 中和肝素只是原因之一本组 ACT 达 140秒以内时不再追加 PRTM过量输注 PRTM 反使 ACT 延长结合临床情况检查凝血程序全过程包括激活部分凝血致活酶时间APTT凝血酶时间TT血小板功能等酌情处理如静注氨甲苯酸 5mgkg-1或 10mgkg-1输液血小板每 10kg 体重 1u输新鲜冰冻血浆冷沉淀物vitK1等 过敏性体质肺动脉高压等病人应严密监测一旦出现低血压或高血压心率减慢或右心室胀满心缩无力应立即停止注射并予以对症处理 总之经外周静脉定时 25 分钟定量 25ml0.170.03mgkg-1min-1用微量泵缓慢输注 PRTM剂量精确比滴注法更安全本法更适宜于心功能差肺动脉高压病人如能结合肝素/鱼精蛋白体内水平的测定准确个体化应用更有利于病人循环稳定和凝2005 北京国际华人心血管麻醉论坛资料汇编 - 4 - 血功能的恢复 参考文献 1 孙凌灵等.两种各剂量鱼精蛋白中和肝素的比较.临床麻醉学杂志200117578. 2 纪宏文.邓硕曾.心肺转流围术期血浆肝素浓度的变化.临床麻醉学杂志200319139. 3 王祖谦.鱼精蛋白不良反应及预防.国外医学麻醉学与复苏分册199819173. 4 Hobbhahn J, Habazettl H, et al. Complication caused by protamine phrmacology and pathophysiology. Anasestesist, 1991,40:365 5 李太富等.体外循环后凝血系统的变化.中华麻醉学杂志199717667 手机13991065342 电话0912-5641776