第章痔1 2 7 下移而导致的肛垫下移，从而逐步改变专业医务人员对痔病的认识。我们设计的肛垫上黏膜及黏膜下组织扎除术，旨在最大限度地保留肛垫协同关闭肛门的同时，将肛垫顺延上移，改善痔脱垂的程度。本术式采用医用胶圈扎于肛垫脱垂对应位黏膜及黏膜下组织，利用胶圈的弹性束扎力阻滞局部血供，致血管闭塞，加速被扎组织坏死、脱落，既能避免术中、术后脱落期创面出血，又能缩短治疗周期，明显减缓患者术后的局部疼痛不适感，对、期痔病治疗总有效率分别为9 2 、7 3 。本术式开展时间不长，一些作用机理尚有待我们今后逐步认识和总结，如本术式是因单纯将肛垫上移而缓解痔病症状，还是通过阻缓肛垫血供，改善局部淤血，缩小肛垫肥大体积而改善痔病症状，本术式扎除宽度与改善脱垂程度的相互关系等问题还需进一步研究探讨。参考文献 1 张东铭盆底与肛门病学 M 贵阳：贵州科技出版社，2 0 0 0 E 2 上海市卫生局上海市中医病症诊疗常规 M 上海；上海中医药大学出版社，1 9 9 8 E a T h o m s o nw H FT h en a t u r eo fh a e m o r r h o i d s J B r JS u r g ，1 9 7 5 ，6 2 ：5 4 2 5 5 2 十四、重度痔病合并出口梗阻型便秘的 整形术式研究俞宝典姚瑜洁施缦缨孙炼曹雷包海伦陈倚 上海天山中医医院肛肠科( 2 0 0 0 5 1 )关键词：混合痔；出口梗阻型便秘；整形术式重度痔病( 包括。环状内痔、。环状混合痔) 一般不仅病程较长，且多与排便受阻互为因果。据我院对11 8 5 例肛肠病人院患者作常规排便造影检查，发现伴发各种出口梗阻型便秘者11 2 2 例( 占9 5 ) ，而在8 6 7 例混合痔的患者中，有7 5 1 例患重度痔病( 占8 6 6 ) ，其中绝大多数均查见有轻重不同的出口梗阻型便秘。于是我们认为：选用单治痔而不治便秘的术式，痔病难以得到较肯定的远期疗效。为此，我科通过个体化合理设计，对治疗组2 4 0 例重度痔病伴出口梗阻型便秘者施以联合整形术式，与对照组3 3 例中度混合痔环切术式( 含改良环切术式) 分别统计，追访对比，以期探求、证实对于重度痔病伴出口梗阻型便秘症的较佳术式。1 临床资料凡人院病人均经肛指、肛镜、排粪造影检基金项目：上海市科委资助项目( 0 2 4 0 5 8 0 0 9 )查，必要时行乙状结肠镜检查，排除痔及出口梗 阻型便秘以外的其他病变者，均列人治疗观察 组对象。即选重度痔病包括期环状内痔、期环状混合痔( 静脉曲张型或皮赘 型) 病例1 8 0 例，男性7 2 例，女性1 0 8 例；年龄为2 0 8 2 岁；病程为2 5 6 年不等，其中有便秘史者1 5 8 例。内有期环状内痔3 4 例， 期环状混合痔1 4 6 例。伴直肠前壁内脱垂( A M P ) 6 6 例，直肠外脱垂( E R P ) 8 例，直肠内套叠( I R I ) 8 3 例，中、重度直肠前突( R c ) 1 0 4 例( 男女比1 1 ：9 3 ) ，耻骨直肠肌综合征( P R S ) 2 3 例( 男女比 1 9 ：4 ) ，会阴下降( P D ) 1 4 2 例，内脏下垂( S P ) 1 2例，肠疝( E C ) 2 6 例，骶直分离( S R S ) 1 5 例。对照组3 3 例( 男性2 0 例，女性1 3 例) ，均为期混合痔，其中有便秘者3 0 例( 本对照组3 3 例”o 系选用回顾性环切术追访课题资料，当时尚无法开展排粪造影检查) 。1 2 8 第i 篇肛门疾病2 治疗方法2 1 术前准备两组患者术前1E l 晚及手术当日清晨均予清洁灌肠。在鞍麻或硬膜外麻醉下取左侧卧位，常规消毒铺巾，并用灭滴灵棉球行直肠腔内清洁消毒。2 2 手术方法2 2 1 治疗组采用整形术式，包括硬化剂肛垫强化注射法和修复整形术：其一，硬化剂肛垫强化注射法o “是以1 ：1 消痔灵稀释液2 4 4 8r n l ，从直乙肠交界处松弛点开始向下逐步行高位、点状、多层、分散注射于直肠黏膜层及黏膜固有层内，强化注射肛垫区T r e i t z 韧带及P a r k s 韧带，充分浸润注射各点内痔，对期痔均应作直肠外壁3 、6 、9 点固脱注射，注射完毕需用手指揉按各注射部位，使隆起之硬化剂包块弥散吸收，并尽可能扩肛至3 4 指。其二，修复整形术包括对重度痔病伴有A M P 、I R I 、R C 、P D 、P R S 等盆底松弛综合征或盆底痉挛综合征者的合理设计，同期手术。一则，在消痔灵肛垫强 化法硬化注射时，将觚伊、m I 、R C 、P D 等盆底松弛综合征予以硬化固定处理。二则，对期痔核可选肛管区以痔的自然分界线外剥内扎明显外脱的痔核，充分松弛括约肌，操作步骤为：以中弯血管钳沿直肠纵轴方向钳夹内痔痔核，大圆针在上1 a处贯穿，“8 ”字形结扎痔核，注意结扎痔体间应保留0 5c I l l 黏膜桥，结扎点应避免在同一平面夕F 痔部分切口选择应尽可能与结扎内痔相对应，切口呈放射状梭形，上至齿线，下至外痔体外缘0 5c n 2 ，两切口间至少应保留0 5C I l l 皮桥，彻底剥离曲张之静脉丛，切除多余皮桥，对位平整后缝合，对外痔静脉曲张除严重隆突者手术剥离外，较小者均可用射频刀头电灼破坏，使之萎缩。三则，若重度痔病伴有中度、重度直肠前突( R c ) 者，予以开敞造瘘术合痔核外剥内* t A t E ，操作步骤为：在肛门会阴中点皮肤横切 一小口，小弯血管钳斜向肛门前正中位齿线上0 5c r n 以下处，作钝l 生分离并穿出造瘘，剪切敞开创面，用中弯血管钳分夹敞开造瘘创面的两侧内痔核，并做“8 ”字形结扎，切除多余组织，务使造瘘创面斜行、通畅，并保持肛管3 指以上宽度，对于其他位置明显外脱的痔核行夕 剥内扎术，保留必要的皮桥，对位平整后缝合。四则，若重度痔病伴有耻骨直肠肌综合征( P R S ) 者，则予以耻骨直肠肌切开强力挂线术合痔外剥内扎术，操作步骤为：在尾骨尖至肛门中点 皮肤横切一小口小弯血管钳插入，斜向肛门后正中位齿线上1c i n 处，钝性分离肥厚的耻骨直肠肌并穿出，外V 1 部分切开至齿线黏膜处，内口部分用双股橡皮筋超高强张力下挂线，紧缩程度以能够7 天左右快速脱落为准，用中弯血管钳分夹创面两侧内痔核，并做8 字形结扎，切除多余组织，再外剥内扎明显外脱的痔核，注意保留必要的皮桥，对位平整后缝合。五则，术毕创面用碘伏消毒后均予肛周复方哑甲蓝长效止痛剂局封。3 j ，肛内置消痔锭栓及灭滴灵栓各1 枚，创面嵌塞明胶海绵，加压包扎。2 2 2 对照组采用环状术式治疗：其一，W h i t e h e a d 术式( 简称环切) ：在齿线上5m m 处环行切开黏膜，然后逐步分离直肠下端黏膜使成一黏膜袖，切除多余静脉丛及黏膜袖，再将黏膜袖下缘与 齿线上5m i l l 处的切口上缘对合整齐，肠线缝合，术毕，在肛管内常规塞入一支包有硬质排气胶管的凡士林纱卷，共1 4 例。其二，K l o s e 术式( 简称改良环切) ：术时用合适之软木塞插入肛内，并向外拉2 3C l T I ，使全部痔核脱出，并在软木圆周上分别钉大头针一排，以环状固定痔核后，环切痔核并分离出黏膜袖最高点，插上第二排大头针，当环切黏膜袖及痔核组织后，问断缝合黏膜与皮肤切端，术毕常规塞人排气管以止血排气，共1 9 例。而出口梗阻型便秘则不予处理，也不行硬化剂肛垫强化注射和肛周复方亚甲蓝长效止痛剂局封，术毕外敷生肌散，加压包扎。2 3 术后治疗两组术后均按肛肠科常规护理，予抗菌止血药补液3 天，通常进半流质2 3 天，控便1 2 天后即可排便、坐浴、换药，治疗组的创面整形缝合线一般5 6 天拆除，换药时需注意创面药线嵌塞，以防假性愈合，换药后期可配合适当做肛提肌功能锻炼，以助恢复。3 治疗效果对比观察依据全国肛肠外科会议制定的疗效与术后反应观察标准，近期两组病人均治愈，随访3 年，疗效统计见下表。表1术后愈合期及平均住院天数( J 注：组间比较，P o 0 1 。第一章痔1 2 9 表23 年随访结果队( ) 注：组间比较，P O 0 14 讨论4 1 重度痔病是肛肠科疾病中的一大类常见、多发病，且属疑难性病种 期期环状痔的患者中常与长期大便习惯不良互为因果，恶性循环，造成直肠黏 膜内脱或外脱、溢液、便血，往往还可伴发A M P 、1 R I 、R C 、P D 、P R S 及出口梗阻型便秘，故 临床上既要治疗重度痔病，又要保护肛垫组织，既要解除其他并发症，又要达到矫形效果，所以一般均提倡个体化综合治疗原则，通过合理设计，同期手术，避免术后并发症，提高近远期疗效，降低复发率，达到重度痔病与出口梗阻型便秘一期治疗的理想效果。但对S P 、E C 、 S - R S 等盆腔深部造成的出口梗阻，单纯经肛门 手术实难奏效，故本组3 年随访仍有8 例须常服通便药。 4 2 整形术式手术方法应强调的注意点 该手术强调注意6 点：手术首先应用1 ：1 消痔灵稀释液做肛垫强化注射，着重固脱并保护肛垫组织，硬化萎缩I 期期内痔核，并针对A M P 、I R I 、R C 、P D 等作硬化固定处理，这样可大大减少术后出血，特别是脱线期大出血的并发症，注射完毕必须手指按揉，以使注射隆起之包块弥散吸收，并尽可能扩肛至3 4 指。若扩肛不能达到3 指，可选用内括约肌切断扩肛术，若合并伴有严重R C 或P R S 者，需考虑在做混合痔剥切术的同时行直肠前突开敞造瘘术或耻骨直肠肌切开强力挂线术，这样才能有效地防止肛管变形、狭窄及术后排便功能障碍。对于明显外脱的痔核行剥切术时，注意创面要对位平整缝合，以防止术后水肿，确保创面生长良好，一般5 6 天拆线。由于术后采用了复方亚甲蓝长效止痛剂肛周局封，大大减轻了患者的术后疼痛及对排便与换药的恐惧感，大多数病人均较满意。但手术时必须注意术区的严格消毒，防止亚甲蓝注射后引起的肛周深部脓肿。同时也应注意注射深浅度，以防创缘水肿难以消退。对出E l 梗阻型便秘患者，尽管手术矫治解除其梗阻病灶，术后仍应指导患者注意培养良好排便习惯，配合麻仁丸、青宁丸等中成药或本院自制玫瑰润肠茶以矫治功能性便秘_ 5 j ，一般1 2 个月左右逐渐停药，基本即可养成每日排便习惯。麻醉选择鞍麻或硬膜外麻醉是为了肛周整形时，避免因局麻时人为引起肛缘水肿，影响整形。 4 3 两组术后及3 年后随访的主要技术指标对比观察对照组由于单纯针对重度痔病而行环行术式治疗，不仅疗程长，术后痛苦大，并发症多，且复发率高，特别是容易引起肛管变形狭窄、黏膜外翻、溢液、湿疹、排便功能障碍等并发症，其术后疼痛、排尿困难、创面水肿、并发出血等比率均比本治疗组明显要高。而治疗组由于采用了硬化剂肛垫强化注射法和修复整形术，术后应用复方亚甲蓝长效止痛剂肛周局封，明显地减轻了术后疼痛，减少了术后水肿和出血，并能使创面生长平整，愈合良好，排便后肛内无肿物外脱，有效地防止溢液、肛管变形、狭窄、排便功能障碍，缩短疗程，降低复发率，增强了远期疗效。4 4 治疗组与对照组手术方法上的关键区别前者既作硬化剂肛垫强化注射以保护肛垫， 矫治盆底松弛综合征，又选用R e 开敞造瘘术或P R S 切开强力挂线术分别矫治出口梗阻型便秘，使患者除重度痔病得以较彻底治疗外，便秘也得以明显解除，所以，3 年后随访很少复发或不适者，这说明便秘是产生重度痔病的主要原因之一。本组重度痔病整形术式的设计因属符合当今国内外对痔病治疗强调高压性肛垫及盆底肌功能紊乱的矫治，治疗上强调采用肛垫硬化剂固定术及患者提肛运动，效果良好”J 。4 5 应用环切术的反思从痔成因学机理看，环切术明显地破坏了肛 门直肠衬垫、T r e i t z