包膜下注射治疗慢性细菌性前列腺炎的应用探讨广东省荣军医院泌尿外科刘刚继发于反复尿路感染或性病性尿道炎的慢性细菌性前列腺炎( C B P ) 仍是临床处理较棘手的一种常见病，针对前列包膜屏障的解剖影响，目前已愈来重视对用药途径的选择。前列腺内注射抗生素是近年应用较多的治疗手段，由于存在注射疼痛、易致感染、药液分布不均和防碍引流等缺陷1 】，远期疗效一直难获肯定。自2 0 0 1 1 0 2 0 0 2 1 0 我们采用包膜下清高射药物治疗C B P 3 1 例，取得满意效果，兹报告如下。l 、资料与方法1 1 病例选择：继往有反复尿路感染或性病性尿道炎病史，现无明显尿路刺激症状；持续反复排尿不适，不畅或不尽；伴会阴、下腹部及外生殖器疼痛或射精痛；经S M Z 、毗哌酸、氟哌酸、菌必治等药物治疗4 - 6 周无明显好转或经前列腺内注射抗生素效果不佳及治疗后复发哲。1 2 诊断标准 2 】：除外急性尿路感染，龟头及尿道口，“格消毒后取前列腺按摩液( E P S ) 或按摩后初始1 0 m l 尿液作标本实验室检查：定位细菌培养阳性：定量菌落计数 2 5 0 0 个m l ；自细胞( w 8 c ) 】0 个H P ：卵聆小体不同程度减少。所有病例均同时行药敏试验。1 - 3 临床资料：本组3 1 例，年龄2 l 3 9 岁，j F 均2 8 岁；病史O 5 1 0 年，平均2 年；均有反复尿路感染史，其中1 9 ，1 1 ( 6 13 ) 曾诊断淋菌性尿道炎，包括5 例已行前列腺内药物注射治疗者：合并泌尿系结石3 例、肾输尿管积水2 例，1 例尚伴前列腺结石。细菌培养均为革兰氏阴性杆菌，4 例混有会葡菌感染。药敏试验主要对头孢菌素、喹诺酮类药物敏感。1 4 治疗方法：根据细菌培养与药敏试验结果，我们选用“泰能( T i e n a m ) 0 5 + 1 利多卡因溶媒释液5 m l ”作注射药物。患者取膝胸位，测量、比较、记录术者左手食指与穿刺针艮度，食指仲入直肠内固定前列腺，于肛门前l 1 5 c m 、旁O 5 e r a 处局麻后以8 号心内穿刺针直刺2 c m 后斜向外侧1 5 。再进针3 4 c m ，轻摇针头感觉、证实前列腺移动，然后食指尖端定位 二时列腺底部并与穿刺针保持平行，在指腹引导下缓慢退针，接近包膜时( 一般距指示距离约剩O 2 5 c m 处) 注意无回血丌始注药，若注药阻力突然减少或感觉包膜张力逐渐升高则提示针头已达包膜下，适当按摩直于注药完毕，检查前列腺包膜呈弥漫性隆起时，退出针头。每周2 次，4 - 6 次为一疗程，辅以热水坐浴，若一疗程结束后症状改善不明显或实验结果欠满意，可继续第2 疗程，均以两疗程为限。2 、疗效标准与结果2 1 疗效标准：治愈：有关症状消失，E P S 细菌培养阴性及W B C 2 5 0 0 个m l 、W B C 1 0 个H P ，卵玲小体少。22 结果：本组3 I 例共施行4 3 2 次穿刺注药，获治愈者2 3 例，其中一疗程即获愈者18 例，占5 8 1 ：好转6 例，总有效率9 35 。5 例曾作前列腺内药物注射者改用包膜下注药后3 例获愈、2 例好转。无效2 例中，l 例合并前列腺结石、1 例病史超过8 年。随访3 - 9 个月，平均半年，有效病例中复发2 例( 6 8 ) 。治疗过程中发生会阴部血肿2 例、遗留硬结致前列腺痛1 例，均经热水坐浴及局部按摩后缓解，未出现血尿、注射部位感染、排尿困难及直肠损伤等并发症或因不能忍受疼痛而中断治疗者。3 、讨论3 1 包膜下注射治疗的应用基础：治疗C B P 的关键是选择最有效抗生素和使局部达到足够杀菌浓度及作用时间 3 】。由于前列腺包膜系相对致密的结缔组织平滑肌，构成了“血前列腺屏障”而成为许多药敏试验中对细菌敏感的药物行全身给药效果并不理想的重要原因。有研究表明，慢性前列腺炎的病变部位是间质而非腺管 4 。前列腺内注射虽可提高局部的血药浓度，但因前列腺有中后叶、尿道及峡部的分隔一次需同时作两侧注射，增加了患者痛苦和感染机会；而且腺体内注药形成的局郝高压反而压迫腺管，不利药物吸收尤到达间质的浓度不够，同时影响前列腺液引流；此外在操作中易误入尿道或部份药液经腺管直接流失。包膜下注射则较好地弥补了上述缺陷：前列腺包膜系完整复盖在前列腺体表面，一次注射即可使药液弥散两侧腺体，减少了注射次数；其脏层丰富的静脉丛与自外向内形成的渗透压有助药物于问质内均匀分布和吸收；由于避开了腺体内直接注药不会造成腺管压迫从而有利于前列腺液引流及病菌排泄；包膜的“贮囊”作用可最大限度地维持药物效应时间。3 2 临床应用疗效评价：本组31 例和C B P 采取包膜下注射“泰能”治疗其治愈率、有效率分别达到7 4 2 和9 3 5 ，包括5 例既往已行前列腺内注药者改用包膜下给药后3 例治愈、2 例好转，表明该给药途径的可行性与优越性。诚然，根据药敏试验选用强力抗生素也是保证疗效的重要因素，为此我们在本组病例中使用了抗菌普广、稳定性好、抗菌活性高尤在泌尿道作用时间长的抗菌药物“泰能”，实践证明浚药特别适合可能存在对其它抗生素耐药或合并混合感染的C B P 。2 例无效者，1 例合并前列腺结石、另l 例病史超过8 年，检查前列腺均表现为质地僵硬和伴结节样增生，说明病史较长、合并纤维化改变尤f i i J Y U 腺结石者，疗效可能不理想。在【期治疗中发生会阴部J O L 肿2 例，无疑与穿刺角度、深度有误伤阴部静脉从有关，注意调整进针方向及术后适j 与压迫穿刺点后未再发生类似并发症；另l 例遗留痛性结节者注药次数超过2 0 次，提示临床仍需视疗效而非疗程尽可能减少注药频次。本纽其计行4 3 2 次穿刺注药，均获成功，末发生尿道、直肠及主要血管、神经损伤，表明陔技术操作是可行和安全的。3 1 手术操作注意事项：mJ ：时列腺包膜固囊解剖川隙狭小，平均仪2 4 m m ，非直视下穿刺有赖术者熟悉局部解剂和经验积累，我们体会注意以下几点有助于提高穿刺成功率和避免不必要的损伤：改以往截石位为膝胸位可使患者箍骶肌群良好松驰，配合术者有效固定前列腺和调节进针角度、深度；取肛前正中旁进针多可避开阴部静脉丛和从后F 方进入前列腺的供应血管，同时进针过程中应及时观察有无匹I 血和调整方向：根据术前食指与针头测量长度，通过食指定位、先进后退、平行退针，同时在接近包膜时即开始缓慢注药，利用药液扩大包膜F f j 隙与张力，可有效提高穿刺的安全性和准确性：强调指腹的引导、感觉与按摩作用，保护直肠并防止药液误入直肠前间隙。4 、结语通过本组的临床应用，我们认为前列腺包膜下注射药物治疗C B P 效果满意，并发症少、复发率低，具有技术操作卜的可行性与安全性，值得临床推，。应用。