总之，脑电图技术在癫痫的诊断中具有不可替代的作用，对于癫痫的诊断、癫痫发作的分类、明确癫痫综合征以及癫痫灶的精确定位都具有重要的意义。今后定量脑电图技术的发展将会对癫痫灶的定位提供简便的方法；非线性脑电图分析方法的应用使得癫痫发作的预测也将成为可能。脑电图技术在癫痫临床诊疗中的作用将会越来越重要。癫痫外科治疗前的电生理评估一、基本概念( 一) 癫痫外科治疗前评估北京三博脑科医院刘兴洲顽固性癫痫全部性发作部分性发作症状产生区易激动区癫痫发作起始区致痫病灶区致痫区( 二) 顽固性癫痫的概念1 S h o r v o nS D ( 2 0 0 4 ) ：连续5 年中经过3 或3 种以上的一线药物充分治疗，仍有活动性癫痫( 重症病例可少于5 年) ，或发作频繁( 每月1 次以上) ，可称之为顽固性癫痫。近年趋势：将总的病程缩短( 药物治疗失败2 或3 年) ，因为早期药物治疗无效意味着后期的药物治疗可能效果欠佳。2 H u t t e n l o c h e rP R ( 1 9 9 0 ) ：每月1 次以上的癫痫发作，病史至少5 年，抗癫痫药物达到适当的治疗浓度或最大耐受浓度( 未强调无效治疗药物的数量，而是最大耐受浓度) 。3 S i l l a n p a aM ( 1 9 9 3 ) ：在1 0 年时间内每年有癫痫发作，允许其中1 年全年无发作。4 B e r gA T ( 1 9 9 6 ) ：尽管经过3 种以上药物充分治疗，在2 年以上时间内每月有癫痫发作1 次以上。5 C a m f i e l dC S ( 1 9 9 6 ) ：尽管试用3 种或3 是种以上药物治疗，仍有每2 个月1 次癫痫发作。6 C a s e t t aI ( 1 9 9 7 ) ：在两年时间内至少每月1 次癫痫发作。( 三) 外科手术前评估的适应证( 几A E 外科专业委员会)1 手术时年龄：最好为1 - - 一6 0 岁( 可有例外) 。2 癫痫发作病程：成年人不得少于2 年( 可有例外) ，儿童可少于2 年。3 药物治疗无效：最少2 种一线药物( 单药或联合用药) ，达到最大耐受极限，并有药物浓度监测证实的依从性。4 外科手术治疗前评估的候选病例：癫痫发作未能得到满意控制，影响患者的日常生活、教育、就业、家庭和社会活动。一1 3 一( 四) 外科治疗前评估的主要目的1 目标：确认能够引起癫痫发作的皮层区域一致痫区。 2 致痫区：能引起癫痫发作的皮层区域，该区域的外科切除或离断可以终止癫痫发作。3 致癫区为纯理论概念，其范围和部位只有在外科切除后癫痫发作终止才能确认致癫区位于被切除区域内。( 五) 癫痫外科治疗前评估的主要技术和方法临床神经生理：( 1 ) 常规脑电图：( 2 ) 长时间监测头皮电极脑电图；( 3 ) 颅内电极脑电图：硬膜外电极、硬膜下电极、深部电极；( 4 ) 皮质脑电图( E c o G ) ：( 5 ) 颅内电极电刺激：诱发( 癫痫发作) 脑电图。M R I 。M E G 。S P E C T ( 苯二氮卓受体，脑血流量测试) 。P E T 。二、易激动区域( I r d t a t i v eZ o n e ) 评估( 一) 概念易激动区：能形成脑电图间歇期棘波放电的皮层区域。常规脑电图的间歇期棘波部位为癫痫起源皮层定位的一个较可靠参数，但一般情况下易激动区大于致痫区。无论起源于“静区”或“表达皮层区”的孤立性棘波均不会引起临床症状，只有引起长程后续放电的棘波( 长程癫痫式样放电，通过时间总合达到足够强度，并激动症状形成区域) 才引起癫痫症状。( 二) 易激动区棘波放电记录：头皮脑电图W i l d e rP e n f i e l d ( 1 9 3 4 ) ：E E G 对致痫区定位具有重要价值( 间歇期放电，术中脑电图) 。局限性l ：颅骨、脑膜、头皮等组织具有频率依赖性滤波作用。局限性2 ：癫痫式样放电累及皮层面积要足够大( 6C I T l 2 ) ，因此较小区域的癫痫放电记录不到。局限性3 ：起源于深部结构、中线结构、内侧面间歇期放电，头皮脑电图记录不到。局限性4 ：影响间歇期棘波的形态和频率因素很多：停药减药等。间歇期棘波特点：( 1 ) 癫痫式样棘波和尖波，常为非对称性。其波形起始相( 即从基线到波峰) 时限比第二相( 即从波峰到基线) 时限短；与之相反，多数非癫痫式样的一过性现象常较对称( 如门棘波) 。( 2 ) 癫痫式样棘波和尖波，可伴随出现一个后续慢波。慢波并非尖样波，比背景活动中主要波形的时限为宽。但慢波之波率可从a 到6 范围不等。( 3 ) 癫痫式样棘波和尖波，具有1 个以上( 2 3 ) 个相，每个相位的时限都与其附近背景活动中波形相位的时限有所不同。( 4 ) 癫痫式样棘波和尖波，并不象背景活动中尖样波那样仅以突然的波幅增高的形式出现。( 5 ) 癫痫式样活动会影响棘波和尖波病灶以外部位的背景脑电活动( 与棘波或尖波的后续慢波，以及棘波和尖波前、后不规则慢活动有关) 。( 6 ) 只见于一个电极的尖样波可能并非脑波。因此，癫痫活动应该出现在一个以上的电极部位。如果某些活动只见于一个电极，应该确认该电极的电阻，甚至必要时在其附近放一个或多个其他电极，以确认其存在。( 7 ) 任何持续性、一成不变的规则性频率，都有可能正常。间歇棘波鉴别诊断P O S T S令尖样波S S S一1 4 - -6 H z 棘慢波综合夺门棘波 夺V 波( 三) 间歇期棘波记录：颅内电极脑电图为一种创伤性检测；覆盖面积小，起源于其他皮层区域的重要信息可能被遗漏，需要头皮电极脑电图和影像学检测结果指导。电极植入前：操作者需要具有丰富的临床、脑电图事件的评估经验及颅内电极脑电图专门经验。( 四) 易激动区棘波记录：皮层脑电图( E C o G )术中直接记录大脑皮层间歇期放电。可用于未做慢性记录的患者中。2 0 世纪5 0 年代广泛应用，被认为是外科治疗前评估不可替代的技术。令有研究报道，皮层脑电图易激动区完全或部分切除患者预后未变。夺某些癫痫中心已经放弃E C o G ：因其只能记录到术中暴露部位，延长手术时间，要求即刻性、独立决定，外科创伤和麻醉剂等会改变间歇期放电频度和部位，异常程度受个人主观因素影响等。( 五) 易激动区棘波放电记录脑磁图记录皮层表面平行的偶极子。夺对易激动区定位可与脑电图互补。夺颅骨和脑膜对磁场的影响较小。脑电活动所产生的磁场信号较低，信噪比较小，随着距离的增加，磁场信号会出现快速衰减，患者头部必须保持固定不动，长时间记录较为困难。发作期低波幅、高频放电不易记录( 六) 易激动区与致痫区的关系令易激动区检测的目的：确认致痫区的部位和范围。易激动区的部位具有不固定性，范围具有易变性。检测技术不同，所发现的易激动区的部位可以不同。夺头皮脑电图和M E G 对易激动区范围的估测欠确切。颅内电极脑电图对易激动区的诊断更为敏感，缺点是记录范围较小，具有创伤性。令检测时间、癫痫发作次数、清醒状态、抗癫痫药物浓度不同，易激动区可有所不同。令易激动区常比致痫区范围更为广泛，如一侧肿瘤可以双侧间歇期放电。三、症状产生区评估在癫痫放电的激动之下，引起患者典型癫痫发作症状反复发生的大脑皮层区域。发作初期症状相关的“症状形成区”为致痫区定位的最重要参数( J a c k s o n1 8 7 3 ) 。发作期症状学分析：详尽病史( 初期、轻微症状易被忽视) ；录像分析( 代表性) 。症状产生区与致痫区可以不重叠：大脑皮层电刺激表明，多数大脑皮层区为“静区”，不产生任何症状。癫痫放电经常起源于脑的“非表达区”，甚至远隔区域。枕、额、顶叶内侧面及颞叶起源的癫痫，由于S S M A 被激动，均可引起非对称性强直发作，切除S S M A 只缓解额叶内侧面起源的癫痫。尽管二者可以没有重叠关系，但症状产生区为癫痫患者评价中最重要的参数。四、发作起始区评估一1 5 一( 一) 概念发作起始区：用客观方法可检测到的癫痫发作的大脑皮层起始区域。主要检测技术：头皮电极E E G ，颅内电极E E G ，S P E C T 。E E G 所检测到的发作起始区常为易激动区的一部分：并非全部棘波产生区均为发作起始区，只有能够形成“自发性”后放电( 达到足够强度，累及症状产生区可以诱发症状的长程癫痫式样放电) 的棘波产生区域才是发作起始区。( 二) 发作起始区的定位1 头皮脑电图( s c a l pE E G )夺只有癫痫发作活动达到相当广泛区域( 6c m 2 ) 才能在头皮脑电图记录的到。今头皮脑电图和颅内电极脑电图同步记录：多数发作起始高频癫痫式样放电未能在头皮脑电图中被记录到，而记录到的常为扩散的电位，因此可以产生误导。头皮脑电图对发作起始区只能起到粗略的估测作用，某些活动定位意义上不明确，某些颞叶外发作不但会出现定位错误，也可以出现定侧错误。某些起始区的电位难以记录，如额叶内侧型癫痫，放电可以不明显或呈弥漫性放电，甚至脑电图无变化。夺在监测室内记录的发作可因停药等与平常发作不一致。2 颅内脑电图( i n t r a c r a n i a lE E G )令只有起源于颅内电极植入区的癫痫发作才能得到满意记录。确定颅内电极的植入部位和范围需要个人经验，如果发作起始区得到充分覆盖，可以见到典型的发作起始区电活动。夺E E G 发作应先于所有临床症状。在E E G 发作开始时多个电极部位受累，提示发作起始区位于颅内电极覆盖区之外，所记录的电位为扩散电位。临床事件发生后3 0s 内的脑电图对发作起始区定位最有意义。即使在少数几个电极部位出现典型的发作期放电，很多情况下仍不能确定发作起始区范围。发作初期放电所累积到的部位为癫痫发作起始区的一部分，为外科手术切除的选择区域。令早期扩散的概念尚不明确：多少秒为早期扩散? 多少秒为发作起始?颅内电极E E G 监测过程中( 停药、电极植入、表面压力增加) 发作方式会发生改变。3 S P E C T血流量：间歇期局部血流量、代谢减低更有意义。血流量：间歇期局部血流量、代谢增高更有意义。发作期血流一间歇期血流= 癫痫发作扩散区域；因此，血流减低区与癫痫起源区可以重叠，也可以不重叠。令要求发作开始后尽早( 3 0m i l l 内) 同位素注射。苯二氮卓受体测定：癫痫发作起始区域受体密度减低。夺发作期S P E C T 血流量增加的总体敏感性等于或低于头皮脑电图，明显低于颅内电极脑电图；目前，发作期S P E C T 只作为脑电图“发作起始区”检测的一种辅助手段。五、致病区( e p i l e p t o g e n i cz o n e )令致痫区：能产生癫痫发作的皮层区域，只有该区域的完全去除、离断，癫痫发作才终止：致痫区：部位和范围只能根据其他5 个区域推测；致病区只是理论上的区域：一1 6 - -如果5 个区域相互间明显不一致，外科治疗后患者癫痫症状持续存在的可能性较大；夺如果5 个区域的一致性较好，外科术后癫痫术后治愈率较高；令即使5 个区域相近，也不能除外另有“潜在性致痫区”，原致痫区被去除后，该区变成新的致痫区，可解释部分病例术后新癫痫类型的发生。诱发电位在术中监护的应用上海长征医院神经科( 2 0 0 0 0 3 )周晖1 9 7 7 年N a s h 等报道了应用混合神经躯体感觉诱发电位在脊柱手术中监护脊髓功能，利用S E P 监护及判断脊髓功能的间歇变化。临床实践显示S E P 对脊髓后外侧束功能障碍是灵敏的，但对脊髓运动传导束功能障碍的判断是依靠感觉来间接判断，在损害了运动传导束后，S E P 仍无变化。因此，直接测定运动传导束的功能状态变得更为重要。同时测定M E P 和S E P 对评价脊髓运动和感觉的基本功能具有重要意义。神经电生理在术中监护的目前发展要求：特异性( S p e c i f i c i t y )灵敏性( S e n s i