中华中医药学会第l l 届肝胆病学术会议论文集2 0 0 4 0 5 - 2 6法。建立“证”或“病证结合”的动物模型。对已有 较好基础的病、证动物模型建立和完善造模技术标 准与评价标准，以适应临床和药理、药效研究的迫 切需要。 在中医临床研究发展纲要( 试行) 中，提 出中医临床研究的发展目标包括“普及临床流行病 学研究方法，提高临床科研设计水平。初步建立中 医药临床诊断和疗效评价体系，继续完善中医疾病 和证候诊疗规范，使各科病证诊疗规范覆盖率达到 或超过5 0 ”。并将以下内容作为今后研究的重点 任务：证候的分布特点、变化规律及辨证规范的 研究：中医病名规范化与中西医病名对照研究； 中医疾病诊断规范与疗效评价标准研究；中医 临床证候客观化指标及证候演变规律的研究：重 点疾病的临床证治规律的研究等。参考文献l中华人民共和国中医药行业标准Z Y T 0 0 1 1 - 0 0 1 。9 9 4 中国病证诊断疗效标准2中华人民共和国国家标准中医病证分类与代码 G B 厂r 1 5 6 5 7 1 9 9 53中华人民共和国国家标准中医I 晦床诊疗术语 G B r r l 6 7 5 1 1 9 9 7 4 国家中医药管理局科技教育司中医临床研究方法指南 ( 试行) 1 9 9 9 5 朱文锋中医药高级丛书中医诊断学t M 北京：人民卫 生出版社，1 9 9 9 ，第l 版 6 梁茂薪，刘进。洪治平，徐月英中医证研究的匿惑与对策t M 北京：人民卫生出版社，1 9 9 8 ，第l 版 7 徐迪华，徐剑秋中医量化诊断【M 】江苏科学技术出版 社，1 9 9 7 ，第1 版循证医学在肝病临床中的应用王灵台 上海中医药大学附属曙光医院人类医学模式的发展经历了从生理到生理- 心 理到社会心理生理几个阶段。基础医学、临床医 学、预防医学和康复医学( 含保健医学) 成为医学 体系中的主要组成部分。近3 个世纪以来，西方的 现代医学逐渐成为全球的主流医学，在人类的医疗 卫生职务领域中发挥着重要的作用。虽然医学科学 的进展令人刮目，但是迄今仍面临许多尚未解决的 问题，如大量无价值的文献资料和信息，普遍存在 的统计学错误结果、各种临床技能和药剂的确切疗 效和不良反应、“低水平“ 与“高水平”重复的尴 尬、临床和科研设计的思路与方法尤其是对中医药 的科学重估及探索中医药现代化、中西医结合的途 径等等。这些对于促进医学科学发展和实现正本清 源、去伪存真的目标具有十分重要的现实意义。从8中医学编辑委员会中医医学百科中医学【M 1 上海：科 学技术出版社，1 9 9 7 ，第l 版 9 陈小野实用中医证候动物模型【M 1 北京：北京医科大 学中国协和医科大学联合出版社，1 9 9 3 ，第l 版 l O 潘志恒，吴伟康脾虚证研究中的若干问题探讨南京 中医药大学学报川，1 9 9 7 ；1 3 ( 5 ) ：2 6 6 - - 2 6 8l l梁茂新，洪治平中医症状量化的方法初探附虚证3 0 症的量化法中国医药学报【J 】，1 9 9 4 ；9 ( 3 ) ：3 7 3 9 1 2 钱小奇，张敏中医证诊断的特点、现状和展望湖南中 医药导报【刀，2 0 0 0 ：6 ( 1 2 ) ：5 - - 6 ，2 91 3国家中医药管理局科技教育司中医临床研究发展纲 要( 试行) ( 1 9 9 9 - 2 0 1 5 ) 1 4国家中医药管理局科技教育司中医药基础研究发展 提纲( 试行)( 1 9 9 9 2 0 1 5 ) 1 5 姚守志，王天芳对证研究的回顾和展望( 综述) 北 京中医药大学学报【J 1 ，2 0 0 1 ：2 4 ( 2 ) ：1 0 - 1 3 1 6 王天芳，张翠珍，季绍良等慢性疲劳综合征病人的疲 劳特征及中药的治疗作用中国医药学报川，2 0 0 0 ；1 5 ( 4 ) ：5 8 6 0 1 7 王天芳，杨维益脾主肌肉的实验研究进展北京中医 药大学学报 J I ，1 9 9 6 ：1 9 ( 5 ) ：2 2 2 4 1 8 朱克俭，黄一九西医常见病中医证候流行病学调研方 法探讨湖南中医药导报【J 】，1 9 9 9 ；5 ( 1 ) ：4 - 5 1 9 国家攻关课题“8 5 9 1 9 - 0 1 0 2 课题，“中风病证候学与临 床诊断的研究”科研协作组中风病证候诊断标准的临 床验证研究北京中医药大学学报f J 】1 9 9 4 ；1 7 ( 6 ) ： 4 1 4 3 2 0 罗翌，汤湘江，周红，等6 3 2 例急诊眩晕患者中医证型特点分析新中医f J 】，2 0 0 2 ；3 4 ( 6 ) ：2 9 3 0 2 l中国中西医结合学会儿科专业委员会小儿脾虚证诊断标准中国中西医结合杂志【J 】，2 0 0 0 ：2 0 ( 2 ) ：1 0 4 2 2 赵金铎中医证候鉴别诊断学【M 】北京：人民卫生出 版社，1 9 9 0 ，第1 版1 9 0 0 年以后，一个新的名词一一循证医学 ( E v i d e n c e b a s e dM e d i c i n e E B M ) 出现在越来越多 的专业文献中，并且逐步受到医务界人士的重视和 关注。迄今E B M 已经成为指导临床实践和医药科 研工件一门新的学科，从而为解决上述问题提供了 一种有效的手段和方法，可以这样说，如果一名临 床医师不懂或不会运用循证医学，那将是一名不称 职的医师。因为在现在和今后循证医学不但被医务 人员且会被广大的病员所接受，而成为医学行为中 重要的规范。 1 循证医学的定义 简言之，循证医学即遵循证据的临床医学。临 床实践是医师应用各种技能和经验，对病人的疾病 作出正确的诊断和治疗决策。在此基础上，要求临7中华中医药学会第1 1 届肝胆病学术会议论文集床医师根据需要解决的若干问题，进行有效的文献 检索。并对其进行评价后，找到有力的证据，通过 严谨的判断，将最适宜的诊断方法、最安全有效的 治疗措施和最准确的预后估计用于病人的服务。在 这一过程中，需要将个人的临床实践经验与外部得 到的最好的临床证据有机结合起来，选择和作出最 佳的决策。显而易见，把临床医疗决策的制定建立 在客观和科学的证据之上是循证医学的核心所在。 由于强调以病人为中心的观念的确立，循证医学也 应属于临床医师医学行为的范畴和规范。 从传统医学发展到循证医学经历了相当长的 历程，而且是在不断积累和完善中建立起来的，无 论是西方和中国，很早就有了循证医学的雏形，从 观察性研究、循证思维、临床试验、动物实验，使 得“证据”逐步成为临床实践活动的重要基础，直 到1 9 4 8 年，国外首次报道了应用临床随机试验 ( R C T ) 研究链霉素治疗结核病的疗效，从而成为 循证医学发展的里程碑。8 0 年代后，循证医学在我 国逐渐受到重视并进行了规模不大的实践。迄今仍 处于起步阶段，但是无论是西医和中国传统医学， 遵循共同的原则不断发展和完善循证医学应是大 势所趋，认清这种潮流有利于我国的医学科学沿着 正确的方向发展，也有助于我国的医药事业在全球 发挥积极的作用。 2 提倡循证医学的现实意义 正因为E B M 是当今和今后世界医学体系发展 的主要方向，因此提倡和实践E B M 是顺应这一发 展潮流的需要。从E B M 所涵益的内容，临床工作 者可以改进和提高自身的学习方法和效率，能够节 省更多的时间获取更多有价值的临床资料，并且能 够正确地作出评价而不是简单的盲从或移用。由于 循证医学十分注重证据和追求最佳的结局，因此临 床医师能够根据病人的实际情况寻求和找到最佳 的诊疗方案进而实现最佳的成本效益比。除了临 床之外，医学研究工作也可以用循证医学的原则和 方法作为研发新的技术、项目或药物的指导。 特别重要的是，我国的中西医结合医学虽然有 了很大的发展，但是仍然存在许多难以解决和不被 认可的问题，例如“证”的研究，“脏象学说”的 本质探讨以及“病证”的诊疗常规等，而循证医学 可以成为解决这些问题的切入点和中西医学的结 合点。从理论上讲，同样的研究对象和目的，如果 能够按照正确的方法进行研究或实践，应该能够得 到同样的结局。因之循证医学也是发展中医药和中 西医结合医学的重要手段或途径。 3 获得证据的方法 既然证据是循证医学的基础，因此获取证据就 是循证医学的重要内容。一殷来说，包括医学信息 检索、系统综述、M e t a 分析法和C o c h r a n e 协件网， 主要途径是后面三种。系统综述 ( S y s t e m a t i c r e v i e w ) 即对文献进行系统综述，其 不同于一般性综述之处在于前者必须提供一致性8的医疗效果评价证据，其研究结果能够用于不同的 人群、背景，并尽可能避免因各种因素造成的偏倚 和影响，能够为临床提供高质量、科学性强、可信 度大、重复性好的医疗措施，并为临床科研提供重 要信息。因此对其质量提出了更高的要求，如要对 主要肝胆病领域的干预进行评价，至少需要1 5 0 0 篇权威组织的系统综述。M e t a 分析法即将多个研究资料合并进行统计 学再分析( M e t a - a n a l y s i s ) ，这种方法可以克服由于 某些因素( 如病例数样本、指标选择、统计方法、 随访结局等) 所造成的不正确或不能肯定的结论。 因此制定特定的标准选择和提取供分析的资料然 后再进行统计学分桥，从而得出正确的结果，并且 能够不断地进行更新。19 9 3 年诞生的世晃C o c h r a n e 中心协作网是重 要的国际性组织，从8 0 年代起，各国实行合作， 对某些常见的重要疾病( 如心血管、癌症、消化系 病等) 的某些新疗法进行系统综述，发现和提出了 许多重要的问题，发挥了重大的作用，帮助大家进 行系统综述，并把结果通过电子杂志、光盘、因特 网分发给各地医师、病人和其他人员，使循证医学 的重要性得到更加有力的证据和支持。中心包括多 个专业协作组、分工明确，如肝胆病组从1 9 9 6 年 起已收集1 2 1 6 3 篇相关文献，对其分门别类，筛选 和剔除不合格的文献资料，并把有价值的资料发送 给C o c h r a n e 协作网，进入数据库，供有关人员查阅。 对各种收集得到的证据，要进行分级以区分其可信 度，根据各种条件和要求判断。证据可分成四级。 从要求来讲，希望得到大量I 级或I I 级证据，但从 我国的现况来看，无论是临床各科，包括肝科在内j 占大多数的是级证据。这也是影响学术水平 和临床疗效提高的重要因素。回顾我国目前中医肝 病防治工作的现况，应该认为是有进展、无突破， 处于平台期。大量的论文、新成药、科研成果如果 按照循证医学的标准进行判断，存在很多的问题。 临床报道疗效值得怀疑，因之难以重复，难以置信。 科研方法不规范、不标准，实施G C P 、G L P 的只占 很少部分，大量的文献缺乏参考价值，造成很大的 浪费。这种现象应该引起重视和加以纠正，最重要 的是临床工作者包括从事肝病防治工作的人员，必 须提高对循证医学重要性的认识，并在实践中认真 实施，逐步提高水平。 4 实施循证医学的途径 首先要结合临床实践提出可以回答的问题，也 就是确定明确的目标。之后要收集有关问题的资 料，进行文献检索，重点应该放在系统综述和正式 公布的实践指南，在得到有关资料后仍要评价资料 的准确性和实用性，最好是找到原始文献核对，并 进行独立判断，尽可能利用C o c h r a n e 协作网专业组 提供的资料，在上述基础上，结合临床问题应用有 用的结论，要充分考虑几方面的问题，如获取的资 料与制定的诊疗方案对病人所能产生的后果及利，1中华中医药学会第ll 届肝胆病学术会议论文集2 0 0 4 0 5 2 6弊；如何制定具体的诊疗方案或方法，尽量利用以 往