十九、再谈直肠前突的围手术期处理3 4 3 医学对盆底松弛综合征的认识相吻合。益气法有补中焦之气、举下陷之阳功效， 对照组单用益气法治疗盆底松弛综合征总有效率为8 4 2 。为进一步提高疗效，根据中医理论，我们认为，盆底及盆腔脏器位于下焦，与肾关系密切。“阴生于阳，阳生于阴”，“孤阴不生，独阳不长”，补肾法加益气法两者可相互资助，相互促进，相得益彰，使肾中精气充盛，中气充足，治疗组治疗盆底松弛综合征总有效率 提高到9 5 8 。两组疗效差异显著( P 0 0 5 ) ，因此，我们认为盆底松弛综合征治疗应以益气补肾为大法。益气补肾法基本方中，黄芪、红参、甘草、自术益气升提，升麻、柴胡升阳举陷，枳壳理气，熟地黄、山茱萸滋阴补肾，鹿角胶、紫河车温肾添精，当归、麻仁养血活血润肠，肉苁蓉补肾润肠，杜仲、续断补肾固冲；诸药合用共奏益气升提、补肾润肠之功；使中气充足，肾气充盛，冲任得固，带脉能约，盆底及盆腔脏器逐渐恢复正常位置。十九、再谈直肠前突的围手术期处理田素勤张建军杨丽梅吉林市肛肠医院肛肠科( 1 3 2 0 1 1 )关键词：直肠前突；围手术期；临床经验我院自1 9 9 5 年对5 0 例中、重度直肠前突行手术治疗均取得了满意的效果。在治疗过程中，我们体会到：以直肠前突为主要原因的顽固性便秘可单一出现，又能多种疾病并存，故诊断治疗方面的难度很大。笔者继直肠前突的围手术期处理报告之后，4 年来，对直肠前突的围手术期处理又有一些新的体会，我们仍认为，围手术期的处理很重要，尤其是手术方法更是治疗的关键。总结如下。I 临床资料I I 一般资料 5 0 例病人均为女性，其中1 例未婚，其余为已婚，均有生育史；病程6 个月3 5 年；5 0 例患者均经直肠指诊、排粪造影、结肠运输试验、肛门功能测试检查确诊。排粪造影检查均报告直肠前突深达1 6m m 以上，便后直肠前壁均有钡剂残存。其中：单纯直肠前突者1 例；合并直肠内脱垂者2 0 例；合并直肠慢运输、内外痔者6 例；合并乙状结肠冗长，内、外痔者5 例；合并内、外痔1 8 例。5 0 例均经保守治疗无效，其中8 例已做过内、外痔手术。症状：5 0 例均有排便困难、便不尽感及 肛门坠胀感；少数患者每E l 或隔日排便，但便次多，便量少；多数2 4 天排便1 次。5 0 例均用过导泻药或润肠通便药物帮助排便，其中1 5 例长期靠服泻药或灌肠排便；4 5 例均在排便的同时需用手挤压肛门周围以助排便；蹲厕时间均在1 0m i n以上。 I 2 确定以直肠前突为导致便秘病例的可靠依据1 2 1 患者有明显的排便不尽感，直肠下段有粪便滞留。 1 2 2 排便时患者需用手指伸人阴道按压阴道后壁，或手指在会阴处向肛门后方按压，才能顺利排出粪便。 I 2 3 排粪造影时，用纱布卷塞入阴道压迫阴道后壁，直肠前突消失，粪便可顺利排出。1 2 4 排粪造影不仅可发现直肠前突，在突出的囊袋有粪便潴留，或在粪便排空后囊袋不消失并有气液平面。 1 2 5 结肠运输试验，有乙状结肠、直肠传输缓慢。2 围手术期处理2 I 术前2 I 1 由于长期便秘所致，此类患者忧郁型较多，因此，解除患者思想顾虑，消除恐惧心理，鼓励患者战胜疾病尤为重要。3 4 4 第六篇排便障碍性疾病2 1 2 术前肠道准备：术前1 天晚肥皂水灌肠，术前2 小时清洁灌肠。保持肠道清洁及延迟 术后第i 次排便时间。术前3 天始口服甲硝唑及肠道抗菌素。肛肠手术预防性应用抗生素对减少切口感染有显著效果。 2 2 术中2 2 i 麻醉：采用局麻或骶麻。2 2 2 综合性术式及方法：取截石位，常规消毒，麻醉后行指诊检查，进一步确定直肠前突的深度，有无肛肠其他疾病；而后用肛门镜检查，观察直肠黏膜有无松弛和内脱垂等。手术第一步：肛门侧位或后位内括约肌切断术。第二步：瘢痕支持固定术和硬化注射术：在齿线上i 5c m 直肠前壁处用长直止血钳视直肠前突的深度，沿直肠纵形夹住直肠黏膜2 4c I n ，圆针7 号丝线在止血钳下，按3 等分贯穿两针分段结扎，或在止血钳 下正中贯穿一针，做8 字形结扎，在纵形钳夹黏膜的左右两侧、结扎基底部及上方黏膜下分别注射l ：i 消痔灵液。第三步：如合并直肠内脱垂，内、外痔等一并给予相应处理。 2 3 术后采用综合疗法。2 3 I 预防感染：术后应用恰当的抗生素预防感染。2 3 2 术后延迟排便时间：手术当天进流质，次 日起给予半流质3 天。尽量在术后第4 天，再服用润肠通便剂或甘油灌肠后排便。2 3 3 生物反馈训练：三定灌肠( 定时，定量，定温) ，术后第4 天始，每天晨6 时用3 8 o 4 1 o C生理盐水3 0 05 0 0m l 灌肠，7 1 0 天为i 个疗程。目的：清洁肠道，防止感染；缩短排便时间， 防止努挣出血；刺激产生便意，养成定时排便习惯。2 3 4 饮食疗法：包括除进食奶、蛋、肉类、豆类食品，保证营养外，多吃含纤维素丰富的蔬菜、水果及粗制的主食，多饮水。2 3 5 结扎线脱落期出血的防治：结扎线脱落期为术后7 1 5 天，此期间防止排便秘结，控制感染，必要时给予止血药物及抗生素等。3 结果直肠指诊；受检查率达1 0 0 ，直肠前突消失，直肠前壁能触及一较坚韧的肌性柱，肛管压力较术前明显降低，无粪便积存。排粪造影：2 6 例术后接受检查，受检率达5 2 ，示：直肠前突及并存的异常征象消失。治愈4 5 例，症状消失，排便时间在i 0m i n 以下；好转5 例，症状明显减轻，排便时间明显缩短。总有效率1 0 0 ，好转病例均 伴乙状结肠冗长或结肠慢运输型。4 讨论引起便秘的原因很多，直肠前突是其原因之 一。在临床中我们发现，单纯的直肠前突较少 见，绝大多数合并有其他异常存在。手术治疗 要严格掌握手术治疗指征：病人有明显的排便不尽感，有手法助便史；经排粪造影示：中、重度直肠前突；经保守治疗无效者。在手术方法上， 强调用综合性术式治疗，依据便秘产生原因较多的特点，在几种并存的疾病中找出主要疾病，还要同时处理次要疾病，即达到一次性手术同 时处理多种并存的异常，彻底治愈。有的学者认为：直肠前突的原发病因是内括约肌失弛缓 状态，故内括约肌失弛缓状态具有继发和加重直肠前突的双重作用；亦有学者认为：直肠前突 在排便过程中直肠前壁如囊袋状突向阴道，粪便积于前突囊内，表现排便困难，有排不尽感等症状。由于排便困难，长期做无效排便动作刺激内括约肌收缩，使内括约肌处于失弛缓状态， 肛管压力增高。因此，治疗直肠前突要在修补术的基础上结合内括约肌切断术。对直肠前壁的处理：我们采用瘢痕支持固定术，对直肠前壁向阴道方向凸之薄弱部分横向缩窄、纵向缩短。同时结扎后形成瘢痕，加之硬化剂在黏膜下粘 连固定，从而对直肠前壁薄弱区起到了修补加强固定作用，从根本上消除了粪袋囊，达到了修补加强薄弱的直肠阴道隔、消灭薄弱区的目的。术后采用生物反馈训练方法即三定灌肠，刺激病人产生便意，建立正常的排便条件反射，并训 练病人养成定时排便习惯，同时又可起到清洁肠道、缩短排便时间等作用。值得注意的是，不要养成依赖灌肠通便的习惯，而导致便秘病人丧失主动排便的能力。