有关慢性前列腺炎及慢性盆腔疼痛综合征的新认识中日友好医院鲍镇美慢性前列腺炎( c P ) 及慢性盆腔疼痛综合征( C h r o n i cP e l v i cP a i nS y n d r o m e ，C P P S ) 为泌尿外科常见疾病。由于病因不明，疗效不够满意，给患者身心带来一定的影响。临床治疗到今未取得显著进展。2 0 0 2 年1 2 月美国U r o l o g y发表了N I H 近年来有关本病的研究报道，认为可作为诊断、处理本病的参考。有关C P ，C P P S 中的主要问题为1 1 1 型非细菌性前列腺炎，1 1 1 型者又分为1 1 1 A及I I I B 亚型，前列腺液中白细胞常增高者为I I I A ，白细胞正常者为I I I B ，患者主要的症状为阴茎、尿道、会阴部疼痛，近来一组多中心的协同研究发现腺液中自细胞的多少与症状无关，对选择治疗无多价值，对预测治疗效果也无影响。相反，细胞因子T N F 一，I L O 及I L 一8 ，I L 1 0 等的表达与症状及治疗反应均有相关性。白细胞增多是否意味感染? 白细胞增多就只表明白细胞增多( L e u c o c ，a o s i s ) ，不一定说明有细菌感染。I I 型及I I I 型前列腺炎，细胞因子均有增高，即使腺液内白细胞正常者，细胞因子仍是增高的一组报告，前列腺素P G E 2比无症状者高出4 - - 6 倍，而在I I 、I I I A 、I I I B 的患者中，前列腺液内的P G E 含量大致相同。似乎表明，虽然各种前列腺炎的发病原因不尽相同，而引起疼痛的原因可能是一致的。因此，有的作者甚至提出将I I I 型C P C P P S 分为I I I A 、I I I B是否必要。c P C P P S 与细菌感染有无关联? 临床研究表明真正的细菌性前列腺炎只占约7 ，大部分均为C P C P P S ，现有的细菌学检查方法尚不能确定细菌为C P C P P S 的致病原因，但K r e i g e r 通过多年的实验研究，对患者进行前列腺活检，为了避免经会阴取材时污染，采用了双针活检法，外面套针穿刺皮肤，内针彳作前列腺取材，经P C R 法多次测得了细菌的1 6 S r D N A ，D N A 不能说明查到的细菌为活细菌或死细菌。作者进一步检查细菌的m R N A ，m R N A 的生命周期很短，仅数分钟，如果能测得m R N A ，则表明有活细菌存在。K r e i g e r 同样于前列腺中查到了细菌的1 6 3 r R N A ，阳性率高达7 7 5 ，明显同于正常对照。现在自然环境中的很多细菌尚不能为常用的培养方法检出。故在N I H 的总结中，初步认为细菌感染可能是C P C P P S 的重要致病原因，但需进一步证实。有关R N A 的认识最近取得重大进展，2 0 0 2 年1 2 月，“科学”杂志发表了当年的十大科技突破，R N A 被评为l O 大突破之首，S i R N A ( S m a l li n t e r f e r i n gR N A )独占鳌头。现认为生命始于R N A ，R N A 能制造特异性蛋白，控制基因组( G e n o m e )的表达及结构，控制线虫c e l e g a n s 的发育，引导干细胞向何各组织分化等。C P C P P S 中发现的细菌R N A 能否会制造某种蛋白百引起一系列的炎症或自身免疫反应? 组蛋( P r o t e o m i c s ) - - 词由基因组及蛋白二字组成，是当今生命科学继D N A 之后的前沿研究课题，已在前列腺癌及B P H 的研究中取得一定的进展，如L i o t t a 报告在患者血浆中测到的( E n h a n c e r o f Z e s t eh o m o l o g 一2 ) - - 一种果蝇体仙控制细胞增殖的蛋白一与前列腺癌的发展、转移密切相关。转入E Z H 2S i R N A ，则可于2 4 1 2 0 小时内，抑制癌细胞生长8 0 ，在B P H 中也发现具有促进前列腺细胞增生的K J 2 7 蛋白，但在C P C P P S 的研究中，尚未见到类拟的报告。C P C P P S 与吲质性膀胱炎( C T ) ：问质性膀胱炎认为系女性疾病，1 9 9 2 年M e s s i g 报告5 例临床诊断为前列腺痛的患者有典型的C T 瘸变。其后M e s s i g 报告了3 0 例。所有患者于麻醉下行水扩张后作膀胱镜检，均发现有典型的膀胱粘膜小状出血( G l o m e r u l a t i o n ) ，病理检量粘膜下层及肌层可见增多的肥大细胞( 1 5 0细胞r a m 2 ) ，切除的前列腺组织中亦可见到大量的肥大细胞，符合C T 的诊断。所以至少有两部分C P C P P S 患者患有间质笥膀胱炎。采用治疗I c 的药物阿米替林( A m i t r i p t y l i n e ) 5 0 1 0 0 m g 睡前服用均取得较好的效果。P a r s o n s 在研究I C 时，提出患者膀胱粘膜的渗透性有改变。曾有1 ，6 6 0 例C T 女性患者作过膀胱钾溶液敏感试验。以钾溶液4 0 m E q 1 0 0 m l 作膀胱灌注，阳性者灌注后立即表现尿频、尿痛及盆腔疼痛，1 ，6 6 0 名患者中1 ，3 0 8 名阳性( 7 9 1 ，正常对照组1 8 2 名中仅3 例出现症状。对4 4 名按N I H 标准诊断为I I I A 、I I I B ，病程超过半年的C P C P P S 患者，经有钾溶液作膀胱灌注后，3 7 例( 8 4 )出现钟敏感试验阳性，表现尿频、尿痛及会阴、阴茎、睾丸、下腹部及腰部疼痛，故作者认为I C 与C P C P P S 可能为同一类疾病，发病机理相同，均历下尿路上皮功能异常引起。这组报告的病例较多，客观表明也很明显，值得进行更深入的研究。缺氧诱导因子( H y p o x i aI n d u c i b l ef a c t o r ) 与炎症的关系近来也颇受关注：治疗：由于C P C P P S 的病因不明，故治疗效果不甚理想，现常用的方法为：8l 、抗感染治疗：根据N I H 的总结，不论I I 、I I I A 、I I I B 型前列腺炎， 4 0 的患者对抗感染治疗反应较好。一般主张用药3 至6 周以氟喹喏酮类及复方新诺明( S M Z + T M P ) 为主，如能测定前列腺内的1 6 S r R N A ，则可作为细菌的标记物进行治疗。对药物反应不良者，不主张继续应用抗菌药物。左氧氟沙星5 0 0 m g每日单剂治疗，比分次给药效果好，由于血内浓度高，很少发生耐药菌株。2 、q 受体阻断剂：C P C P P S 的发病，部分可能因尿道阻力增高，尿液返流至前列腺，引起化学性前列腺炎，故近年来很多学者有采用a 受体阻滞剂。治疗前最好能作尿流率及尿流动力学检查。K r i e g e r 等( 2 0 0 3 年) 报告一组按N I H 标准诊断为C P C P S S 的患者，采用随机、安慰剂对照，观察特拉唑嗪的效果，并以N I H C P S I 症状指数进行评估。特拉唑嗪从1 m e , 日开始，逐渐增至5 m 日，连续应用1 4 周，结果4 3 例患者中2 4 例平状减轻( 5 6 ) ，安慰剂组4 3 例中1 4 例改善( 3 6 ) 。疼痛症状，治疗组4 3便中2 6 例减轻( 6 0 ) ，安慰剂组4 3 例中1 6 改善( 3 7 ) 。这是一组比较客观的研究，说明特拉唑嗪能减轻患者疼痛( 6 0 ) ，但平均最大尿流率两组无显著差异，故认为特拉唑嗪减轻患者疼痛还有其它作用的可能。K a p l a n 发现前列腺痛经受体阻断治疗无效的患者，进一步作尿流动力学检查，排水期膀胱尿道造影证明有膀胱出口梗阻，经尿道作膀胱颈5 时处切开，3 0 例症状明显好转，说明在C P C P P S 的诊治过程中，还应注意膀胱颈梗阻的可能。3 、抗炎治疗：抗炎治疗为本次N I H 总结会议的重点课题之I I 、I A 、I I I B之患者前列腺中均表现有活化氧因子( R e a c t i v eO x y g e nS p e c i e sR O S ) 增高，说明有活动的炎症反应存在，淋巴细胞、单核细胞等免疫细胞可在炎症反应处产生内啡吠( B e n d o r p h i n ) 以缓解炎症产生的疼痛，I I 、I I I A 、I I I B 前列腺液中的P G E 2含量无任何差别，但均高于正常。采用抗菌剂、抗氧化及抗炎治疗均可使P G E 2降低，内啡呔增高。氧化过程及细胞因子I L 一1 B 与T N F 旺等可诱导前列腺内的特导性环氧化酶2 ( 自g y F J 腺素合酶) C Y C L O O x Y G E N A S E 一2 增高，从而使P G E 2增高，故采用特异性环氧化酶抑制剂可能减轻患者的疼痛。N i c k e l 等应用V i o x x 亦称罗非昔布，特异性C O X - 2 抑制剂治疗C P C P P S 患者，采取随机，、双盲、安慰剂对照以观察其疗效。按服用药物的剂量分为5 0 m g R 、2 5 m g 同及安慰剂三组，连续服用6 周，按N I H C P S I 前列腺症状指数评估，9结果5 0 r a g 日治疗组，疼痛减轻7 9 ，2 5 m g 日组与安慰剂组分别为5 8 和5 9 。在抗炎治疗的报告中，疗效最好的为植物剂Q u e r c e t i n ，Q u e r c e t i n 为生物黄酮碱，具有抗炎、清除氧自由基、抑制N O 及干扰N F k I B 的功能而起到抗炎的作用。常用剂量为5 0 0 r a g B i d ，经治疗一个月后，治疗组患者按N I H C P S I 评分，从2 l 下降至1 3 ，而安慰剂组只从2 0 2 人下降至1 8 8 ，治疗后前列腺液内啡呔增加2 7 5 倍，P G E 2 减少5 0 ，疼痛缓解率达8 2 。前列腺内之氧化谢产物8 一l s o - P r o s t a g l a n d i nF 2 a ( I S O P ) 经治疗后从1 ，3 6 5 士7 8 2 p g m l 下降至1 7 9 + 6 6 p g m l 。现应用的商品药物名为P r o s t a Q ，内加有番木瓜酶及菠罗蛋白酶，二者可增加药物自肠道的吸收。本药对尿路刺激症状的作用则不甚明显，采用Q u e r c e t i n 治疗效果欠佳的患者，发现前列腺内T N F 低，而I L 1 0 增高，作者推测这类患者可能为非炎症状前列腺炎。4 、免疫治疗：曾有1 例C P ，C P P S 患者，于肾移植后采用环孢素，皮质激素骁悉治疗，一年后症状完全消失。D i n m i t r a k o r 等依据上述的方案报告对2 0 0例C P P S I I I B 患者，采用骁悉单剂治疗，5 0 0 m g B i d ，为期4 周，并进行I L 一1 B ，T N F 旺，I L 一6 及抗炎细胞因子I L 一1 0 ，I L 1 8 的检测，结果治疗组8 5 的患者疼痛显著减轻，安慰剖组则为2 5 ( P 0 0 0 1 ) ，治疗后尖性细胞因子亦显著下降。前列腺素P G E 无除触引起血管扩张，血管渗透性增强，导致组织水肿外，对免疫亦具有调节作用，一般它增加I L 4 ，I L 一1 5 ，I L 1 0 的产生，而减少I L 2 51 N F 一7 。O