四川大学临床医学博士专业学位论文肠系膜放射解剖学研究研究生:董鹏导师:阂鹏秋教授前言腹膜由间皮细胞和其深面的结缔组织构成，被覆于腹壁和盆壁内面及腹、盆腔脏器表面。存在十腹腔器官之I ll 或将器官连于腹壁的腹膜皱璧称为腹膜形成物， 它们有助于维持器官的位置和器官之间的相互关系，其内包含走向脏器的血管和神经等。腹膜形成物有网膜、系膜、韧带等之分，均山两层腹膜组成，它们组成了 一 个连接腹膜腔和腹膜后间隙的网 络， 其两 层腹膜间的 潜在间隙称为 腹膜下 间隙 ( S u b p e r i t o n e a l S p a c e ,S p S ， 亦称亚腹膜rR I 隙) 1 1 %肠系膜主要包括小肠系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜，均为双层腹膜结构，它们 一 端包绕对应肠管， 一 端附着于腹后壁，跨越相应的解剖结构。系膜两层腹膜间潜在间隙为S p S 的一部 分，内 包含相应肠管的动脉、 静脉、 淋巴管、 淋巴结、 神经组织和脂肪组织等 1 - 5 。小肠系膜包绕空、 回肠并将其悬挂于腹后壁， 其根部起源于十二指肠与空肠交界处，向右一 止于回言瓣。横结肠系膜包绕横结肠，其右侧源3 - 结肠肝区的两个弯曲之间，向左侧横过十二指肠降部、右肾、胰腺前 下缘、左肾，止月南 结肠韧带附着处。左侧横结肠系膜与脾肾韧带、月 两 结肠韧带相续，横结肠系膜的前层与大网膜的最后一层紧密相连。横结肠系膜根部与小肠系膜根部、肾旁前问隙、肝十二指肠韧带、左侧 _ 指肠周围问隙相邻近，横结肠系膜和小肠系膜根部在胰腺钩突处融合，胃结肠 卜 是者结合处的标志回乙状结肠系膜包绕乙状结肠第 _ 和第 一 段，将其悬排四川大学临床医学博士专业学位论文于盆腔后壁。系膜根部呈 “ 八” 形， 起自 左腰大肌内侧缘，指向内上方，然后向下终止于乙状结肠下端处。乙状结肠系膜根的顶点接近左骼总动脉分叉处。小肠系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其动脉弓 排列 -5 1肠系膜病变可来自 邻近脏器及远距离脏器，亦可来自某些全身性疾病3 -5 1 。 近十几年来， 肠系膜病变逐渐引 起人们的重视。 对肠系膜病变认识的提高，有助于作出全面准确的影像诊断，并利于确定治疗方案及预后评估。多 排 探测 器螺旋C T ( M u l t i - d e t e c t o r s p i r a l C T ， 简 称M D C T ) 的 临 床应用，提供了一种新的研究方法，可以从多方位立体显示系膜解剖 ( 正常和异常) 1 z ,3 1 a M D C T 提供了 较传统C T 更优越的检查手段， 具有一次曝光获取多幅图像的特点。它的扫描速度更快，从而减少了运动和呼吸伪影;层面更薄，减少了容积效应;可快速进行大容积扫描，同时保证了Z轴分辨率;上述特点使冠状位和矢状位重建图像失真小，对腹腔内解剖结构显示充分。目 前，关于正常肠系膜和肠系膜病变 C T表现的系统研究甚少，未见采用多排螺旋 C T三维重建技术研究正常小肠系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜 C T表现的文献。腹腔内某些脏器肿瘤和胰腺炎可累及系膜并沿系膜蔓延5 1 ， 但发生于 哪一系膜及系膜上的哪一部位，以 及系 膜病变的演变;腹膜良恶性病变累及肠系膜的 C T表现和病变的演变;肠系膜原发肿瘤的定位诊断，目 前文献对此进行系统论述的尚少，因此，有必要进 一 步研究。本研究分两部分进1 7状结肠系膜MD C T轴位、。第一部分:I F . 常小肠系膜、横结肠系膜和乙冠状位和矢状 I i横结肠系膜和乙状结肠系膜病变的螺旋C T表现。第 一 部分:小肠系膜、表现四川大学临床医学博_ 卜 专业学位论文第一部分正常小肠系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜多排螺旋C T表现详细摘要目的肠系膜主要包括小肠系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜，均为双层腹膜结构，系膜两层腹膜间 潜在间隙为S P S 的 部分。肠系膜自 身可发生病变，也可 来自 邻近脏器、远距离脏器及某些全身性疾病。近十几年来，肠系膜病变逐渐引起人们的重视。对肠系膜病变认识的提高，有助于对它作出全面准确的影像诊断，并利于确定治疗方案及预后评估。多排探测器螺旋C T ( M u l t 卜 d e t e c t o r s p i r a l C T ， 简称M D C T )的临床应用，提供了较传统 C T更优越的检寮手段，具有次曝光获取多幅图像的特点。它的扫描速度更快，从而减少了运动和呼吸伪影;层面更薄，减少了容积效应;可快速进行大容积扫描，同时保证了Z轴分辨率，上 述特点使冠状位和矢状位重建图像失真小，可良好显示腹腔内解剖结构文献中采用多排螺旋 C T研究肠系膜病变的报道甚少，米见采用多排螺旋C 丁研究正常系膜的报道。 本研究的日的在于 采用多排螺旋C T探讨科 ， 常小肠系膜、 横结肠系膜和乙状结肠系膜在轴位、 冠状位和矢状位的表现。四川大学临床医学博士专业学位论文材料与方法一 研究对象1病例来源2 0 0 3年 1 1 月至2 0 0 4年 3月在四川大学华西医院放射科做增强C T扫描而无小肠系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜病变的连续性病例。2纳入标准受检查者无腹部症状和体征， 无累及小肠系膜、 横结肠系膜和乙状结肠系膜的病史。OMD C T检查未发现足以导致小肠系膜、 横结肠系膜和乙状结肠系膜改变的病变，通常为健康查体，但也包含肝小囊肿/ 血管瘤、肾小囊肿病例。行全腹M D C T扫描者。年龄为1 9 岁至6 4 岁之间者。3排除标准有腹部手术史者ZMD C T 检查发现腹腔内有重要病变者MD C T图像质量不符合诊断要求者木研究5 0 例病例中， 男2 7 例， 女2 3 例， 年龄2 2 - 6 4 岁， 平均4 3 岁。二 设备和材料 使用S i e m e n s S e n s a t i o n 1 6 螺旋C T 扫描机。 ME D R A D - D P 1 0 0 高压注射器。 造影剂: 静脉注射用一 U l t r a v i s t ( S c h e r i n g , G e r m a n y ) 3 0 0 m g l / m l 和O m n ip a q u e ( N y c o m e d , N o r w a y ) 3 0 0 m g l/ m l o三研究方法1 C T扫描1 . 1 C T f “ 强扫描;5 0 例p q 川大学临床医学博士专业学位论文1 .2 C T 扫描技术: 采用腹部螺旋容积扫描程序，1 2 0 K V , 1 6 5 e f f m A s ，时千。 1 0 .5 s / 3 6 0 ;1 6 X 0 .7 5 m m, M P R重建增厚l m m, MW 1 m m， 轴位图像重建层厚6 - 8 m m，矢状位图像层厚6 - 7 m m,冠状位层厚3 - 4 m m;距阵5 1 2 X5 1 2 . CT图像采用窗位:行全腹扫描，6 0 - 7 0 H u ,窗宽 3 5 0 - 4 0 0 H u o 扫描范围水平。取仰卧位，从肝脏隔面至骸 I 或骸 1以下 检查前 常 规 肠 道 准 备， 扫 描前 分 次口 服 1 .2 % a n g io g r a f in 5 0 0 m l ， 使胃、十二指肠和近段空肠充盈。 经前臂静脉注射造影剂， 剂量为8 0 - 1 0 0 m l ， 速度为2 . 5 m l / s 。 经高压注射器给药。注射开始后 ( 延迟时间)6 0秒 ( 肝脏门脉期)进行C T扫描。2 观察项目 和评估指标2 . 1小肠系膜 轴位、冠状位和矢状位)2 . 1 . 1小肠系膜主要血管显示观察肠系膜上动脉 ( S u p e r i o r m e s e n t e r i c a r te ry, S M A ) 和肠系膜上静脉 ( S u p e r i o r m e s e n t e r i c v e i n , S M V ) 的 显示和 走行; 空 肠最粗大静脉的直径和走行;回结肠动脉的显示和走行。2 . 1 .2 空肠系膜和回肠系膜的区别观察充分显示系膜血管的断面上，空肠系膜血管与脂肪的面积比是否大于回肠系膜血管与脂肪的面积比;观察空肠系膜血管分支的长度是否小于回肠系膜血管分支的长 度;观察空肠和回肠系膜边缘直小血管是否清晰显示，以区分空肠系膜和回肠系膜。2 . 1 .3 小肠系膜的分布根据空肠勤膜皱装 卜 富、管胜较粗，而回肠钻脱皱疑相对稀疏、管四川大学临床医学博士专业学位论文腔较细;空肠引流静脉较粗大，而回肠引流静脉较细，借助上述两点和上述空肠系膜和回肠系膜不同点来粗略判断空肠系膜和回肠系膜。从隔顶至盆缘平面，以脐为中心，划出纵、横两条相互垂直线，将腹部划分为左上腹、左下腹、右上腹、右下腹，盆缘平面以下为盆腔。在上述分区内观察小肠系膜的分布。2 . 1 . 4观察轴位 C T图像上小肠系膜血管与相应肠管的对应关系;轴位C T图像上系膜血管的形态: 观察轴位、冠状位和矢状位C T图像上小肠系膜动脉和静脉可否鉴别。2 . 1 .5观察小肠系膜上和系膜根部有无淋巴结显示及其大小。2 . 1 .6观察小肠系膜脂肪密度是否均匀;选择无血管区，测量其C T值，并与同层面皮下脂肪进行比较。2 . 1 .7观察小肠系膜的优势显示断面。2 .2横结肠系膜 ( 轴位、冠状位和矢状位)2 .2 . 1观察中结肠动脉和胃结肠千的显示和走行。2 .2 .2观察横结肠在腹腔内的位置; 横结肠系膜中份的位置: ( 1 ) 水平位( 横结肠系膜中份轴线与水平线交角小于3 0 1 ) ( 2 ) 下斜位( 横结肠系膜中份轴线位于水平线下方且与水平线交角大于3 0 0 ) ;观察横结肠中份上缘以上层面内是否有小肠显示。2 .2 .3观察横结肠系膜与胃结肠韧带的位置关系。2 .2 .4观察横结肠系膜脂肪组织密度是否均匀; 与小肠系膜脂肪组织密度是 否 一 致 。2 .2 . 5观察横结肠系膜上和根部淋巴结的显示及其大小。2 .2 . 5观察横结肠系膜的优势显示断面。2 .3乙状结肠系膜 ( 轴位、冠状位和矢状位)2 . 3 . 1观察肠系膜 下动I泳 ( I n f e r i o r m e s e n t e r i c a rt e r v . I MA) 和肠系膜 行 静四川大学临床赚学博L - 专业学位论文脉 ( i n f e r i o r m e s e n t e r i c v e i n , I MV)显示和走行。2 .3 .2观察轴位上 乙状结肠系膜与乙状结肠的位置关系。2 . 3 . 3观察乙状结肠系膜与盆腔内小肠的位置关系、 乙状结肠系膜在右侧盆腔内分布及乙状结肠中段有无超出骼棘 卜 缘。2 . 3 .4 观察乙状结肠系膜脂肪组织的密度是否均匀，与小肠系膜脂肪组织密度是否一致。2 . 3 .5观察乙状结肠系膜上 和根部淋巴结显示及其大小。2 . 3 .6观察乙状结肠系膜的优势显示断面。3 观察方法本研究采用小组 ( 包括高级、中级和初级职称各一名)阅片，根据观察项日 和评估指标集体阅片，记录意见一致征象。如出现分歧，通过讨论达成 致。4本研究采用前瞻性研究方法。结果一小肠系膜 ( 图1 - 3 )1 主要血管显示5 0 例中， 轴位、 冠状位和矢状位三种断面上S MV和S MA显示率均达 1 0 0 %, 4 9例表现为腹主动脉前方，向右前下 走行的血管影，并左右伴行;1例表现为前后伴行。最粗大的空肠引流静脉表现为横行条状血管影，补入 S M V 左侧或人后侧壁，其直径为 5 m m - 1 0 m m 者为 8 8 .0 %( 4 4 / 5 0 ) ， 小 J 几 5 m m者为8 . 0 %( 4 / 5 0， 大于等于 1 O mn : 者为4 . 0 %( 2 / 5 0 ) ;种断面 i- 回结肠动脉显示率为1 0 0 %， 表现为腹 1 一 动脉前方