3 讨论3 1 清热利胆、理气活血对C C K R 的调节作用C C K 是餐后胆囊收缩的主要调节肽，餐后胆囊正常收缩 需要C C K 与胆囊壁的C C K R 的结合。体内C C K 浓度、C C K R 结合容量及亲和力水平任何一个环节的变化均可能影响胆囊的餐后收缩功能。豚鼠经2 胆固醇饲养2 周，其F V 、R V 、F B 及R B 均升高，胆囊收缩率下降，胆囊胆汁淤滞，提示胆囊收缩功能障碍动物模型的建立。此时，分析动物体内的C C K 生理效应可以发现，各组动物门静脉血C C K 水平无明显改变，餐后体内的C C K 释放正常升高，显示了良好的餐后分泌反应。胆囊C C K R 的亲合力亦没有变化，而C C K R 最大结合容量下调，上述实验结果说明胆囊C C K R 表达下调是高胆固醇饲养豚鼠早期胆囊收缩功能障碍的主要原因。经清热利胆、理气活血治疗2 周后，反映胆囊收缩功能的各项指标均恢复正常，胆囊C C K R最大结合容量亦从( 3 2 1 2 ) f m o l i m g 蛋白上升到( 5 9 1 1 ) t i r o l n a g 蛋白，基本恢复到对照组水平，提示中医上述 疗法具有上调胆囊C C K R 的作用，这可能是其促进胆囊收缩功能恢复的重要原因。 3 2 中医中药调节C C K R 表达的作用机理动物实验表明，随着胆汁内胆固醇浓度升高和下降，胆囊C C K R 表达表现为下调和上调，提示胆汁中的胆固醇可能影响胆囊C C K R 表达。胆汁是体内胆固酵排泄的重要途径，高胆固醇饲养的豚鼠胆汁中的胆固醇浓度升高。胆汁中高胆固醇可以通过扩散及胞吞作用与胆囊平滑肌细胞膜结合产生细胞膜毒性效应，改变肌细胞膜的流动性、限制肌细胞膜C C K R 的构象改变，从而下调C C K R 的表达。中医清热利胆、理气活血通过降低胆汁内胆固醇浓度上调胆囊C C K R ，从而提示，胆汁中的胆固醇在胆囊壁上的扩散浓度呈依赖性和双向性，它对C C K R 表达的影响也具有可逆性。中医的上述疗法降低胆汁中胆固醇浓度可能通过以下二条途径。( 1 ) 影响肝细胞内胆固醇、胆汁酸代谢及分泌，改变胆汁中胆固醇的浓度及状态；( 2 ) 促进胆汁的肠肝循环。上述机理及中医清热利胆、理气活血对胆囊平滑肌细胞的直接作用尚需更多的研究。对胆石症排石疗法效果的评估( 附9 5 2 例排石病例分析)于德洋。姚红。姚开炳山东青岛中西医结合医院( 青岛2 6 6 0 0 2 )摘要：青岛地区胆石症多以胆红素为主的混合性结石。原发性肝胆管结石为主体，手术远期效果极不理想，为评估排石疗法的临床疗效在胆石定治疗中的地位，通过13 8 6 例有排石指征的胆石症，实行小总攻疗法为主的中西医结合排石疗法：排石9 5 2 侧，排石率为6 9 ，排净率3 2 。本文对9 5 2 例排石病人进行临床资料分析，提出与排石有关的各种因素。排石疗法是围手术期溶石疗法、碎石疗法的重要辅助治疗，并提高系列治疗的临床效果。肯定排石疗法是治疗的重要手段。严格选择排石疗法适应症，并介绍提高排石率的几点体会，掌握排石疗法的操作技术是提高排石率的关键。具有我国特色优势的中西医结合诊治胆石症已有近四十年历史，其临床及实验研究取得明显效果及进展。( 1 ) 我院在国内较早开展胆石症的排石、碎石、溶石、内镜或手术取石的中西医结合系列治疗，总结万例胆石症病人，治愈有效率达到9 8 。( 2 ) 对青岛地区万例胆石病人分析研究表明，本地区胆石症多以肝内外胆管结石胆红素为主的混合性结石，长期临床实践表明，采用中西医结合系列治疗符合本地区胆石症发病规律。本文对胆石症排石疗法进行评估，并报告排石经验。 1 临床资料统计我院近二十年收治胆石症1 02 8 6 例，对有排石指征的13 8 6 例胆石病人实行小总攻疗法为主的中西医结合排石疗法：排石9 5 2 例、占6 9 ，排净率3 2 。排石失败4 2 8 例、占3 1 。中转手术3 0 4 例、占2 2 ；本组8 9治愈及有效率达9 8 1 。排石病人年龄1 2 8 6 岁，其中3 0 5 5 岁占7 5 ，6 0 岁以上占2 0 8 ，3 0 岁以下占4 2 。排出结石部位：胆总管结石6 2 3 例，胆囊结石1 1 2 例，肝内外胆管结石2 1 7 例，提示排出结石多为胆总管结石。9 5 2 例排石病人人院时并发胆道感染8 5 9 例、占8 9 ，出现黄疽者2 1 8 例，占2 3 ，并发胆源性胰腺炎2 8 6例、占2 9 ，胃镜检查1 8 9 例，发现胆汁返流性胃炎1 0 9 例、占5 7 ，出现“胆心综合征”1 7 1 例、占1 8 。9 5 2 例排石病人中，湿热型胆石症5 6 7 例、占印，气瘀型2 9 5 例、占3 1 ，热毒型9 0 例、占9 。排出结石最大径1 8 c mx1 9 e r a 4 e m ，为胆总管结石。 2 讨论2 1 中西医结合排石疗法是胆石症重要治疗手段，完全符合本地区胆石症的发病规律，应予推广、普及。从本组排石效果及国内大量资料表明，只要合理选择排石疗法适应症，掌握操作技术，必能取得较好效果，使部分病人避免- T - 球：，排石疗法对照手术溶石、内镜取石及碎石治疗中均有较好的协同作用，并提高其疗效，可作为胆石症常规治疗措施。2 2 排石疗法必须严格适应症选择2 2 1 优先选择排石疗法指征胆总管结石 2 e r a ) ，结石在胆管内呈圆柱状，或胆总管囊样扩张，或结石粘连于管壁，或术后胆总管周围粘连，成角变形。2 4 3 病人整体情况差，脱水酸中毒，肝功能损害严重，胆汁分泌功能极差，胆汁缺少? 胆压小足，或胃切除术后输入襻空肠过长，胆汁排泄不畅。24 4 中药利胆攻下力度小，未能达到“腹泻、胆泻”而排石不下。在临床排石疗法的实践中，研究失败原因，采取针对性措施，以提高排石效果。纤维胆道镜治疗胆道术后残留结石4 6 8 例报告于德洋。姚红姚开炳山东青岛中西医结合医院( 青岛2 6 6 0 0 2 )摘要目的：胆石症术后肝内外胆管残留结石发病率较高，探讨有效治疗手段，为观察和评估纤维胆道镜 治疗术后胆道残留结石的临床效果和应用前景。方法：对胆石症术后病人“r 管逆行造影，B 超或经T 管瘘口等等一9