视性质和视力关系基本一致。见表2 。表2 偏心度数与视力3 讨论后像镜是在直接检眼镜基础上创制的，在3 0 。范围中心装有3 。、5 。、7 。不同大小黑圆点，用它保护中心窝，其周围3 1 7 范围的视网膜受强光刺激以后，机能呈一时减低，包括偏心围视点，然而中心凹已由黑圆点的保护未受到强光刺激，在感应之下反而相对提高了中心凹机能；而同视机光刷具有偏光作用，由于黄斑区存在H e n l a 氏纤维特q 排列关系，当注视旋转的偏光板时出现海丁格尔氏“毛刷”现象，后像与光刷治疗相事，可以发挥中心注视点的作用，提高视力，消除引起双眼视觉紊乱的偏心注视。在治疗中需家长、患儿的配合，治疗中偏心注视点向中心注射点向中心注视点转化的过程，会出现向心性不稳定的动摇状态，说明中心注视开始出现，若中断治疗很快恢复为偏心注视，所以坚持治疗是提高疗效的保障。当偏心注视改变为中一t X , 注视。仍需继续巩固治疗一段时间，适当时机改为遮盖、精细目力训练、光栅治疗等综合疗法，促进患眼中心视力提高。巩膜手术治疗老视眼评述善蓉善玉辜朱海兰湖南铷阳市中西医娃厶眼干斗研究所淳口潭E 艮科医院( 4 删0 3 2一个半世纪前H e l m h o l t 提出老视是因为随着年龄增长晶体逐步老化、膨胀、纤维增加丽失去弹性，不能调节近视力，近点远移。数十年来虽有异议。但无完整实验观测证实，故在老视治疗上除镜片角膜塑形等外无新进展。中医中药也只认为近视多为阳虚、远、老视多为阴虚。虽有些治疗报道均不能阐明其究竟改善了哪一部分和为什么。直到1 9 9 2 年美国S c h a c h a r 博士提出一种新的晶体、睫状体变形理论。并用现代化动态超声与电镜观察证实，向H e l m h o l t y 提出了挑战，其核心论点是：老视并非晶体本身失去弹性丽是晶体中央前弧面前凸功能下降，晶体赤道部与睫状体之间距离缩小，从而制约了悬韧带牵拉晶体赤道部改变晶体曲率之能力而引起老视。鉴于这种理论的提出，眼科界掀起一种又一种为改善晶体周围与睫状体关系的手术设计，比较成熟的有三1 5 4 种，但均在观察之中。本文探讨的目的旨在比较三种手术的方式方法的优缺点及应改进的地方及原理的深入探究，以解决人的一生中有半生老视的困扰。1 方法I 1 最早的S a c h a c h a r 巩膜扩张术又名老视手术逆转术( S u r g i c a lR e v e r s a lo fP t e s b y o p i a ，S R P ) ，是用一种小棒植入巩膜层间，硬性的将巩膜撑开。他从1 9 9 2 年提出老神新理论后曾去4 0 余个国家做了上千倒手术，方式方法作了多次改进，切口距角膜缘从2 到5 r a m 不断改变，植人物皆用人工晶体材料制成，形状 由整环行、半环行，最后用长5 5 m m 宽1 3 8 r n m 两头有小糟的矩状船形小棒做值人物。2 0 0 0 年至2 0 0 1 年在我国作了四次演示手术，笔者曾两次在场。方法为表麻下用模具作四象限八道切口标识，切开结膜后在距角膜缘3 5 m m ( 有作2 7 5 r z a n 的) ，相距4 m m 作四对巩膜垂直切口，长1 5 i r r n 深3 0 0 t t r n ，用特制的潜行刀从切1 3 推进，穿过巩膜深层后从另一切口出，其四个隧道，用特制镊子挟持船形小棒，稍用力插入巩膜隧道内，使巩膜向外扩张以牵拉睫状体使之与晶体赤道部的距离加宽。术后注甘露醇两天，激素点眼，并作视近锻炼两个月。另外值得提的是S a c h a e h a 巩膜扩张术先做一只主视眼，他认为主视眼视物时神经冲动传导至大脑中枢神经，而非主视眼只是辅助主视眼的视力，在主视眼神经冲动的影响下非主视眼亦会逐渐恢复视近调节功能。 1 2 朱志忠等报道的A C S 手术前睫状巩膜切开术( A m t e r i o n e i l i a n gS e l e m t a a a y ，A c s ) 他 们基于S a c h a c h a 的老视理论从1 9 9 7 年3 月至 2 0 0 0 年2 月在2 2 只眼上用宝石刀在角膜缘以外放射状平行间距且与对侧对称的切开巩膜。具体的方法为：表麻下切开和分离结膜，用M e g c o 钻石散光切开刀在角膜缘后界至睫状体的巩膜面上作8 条离心向放射状切开，切口分别在1 2 ：0 0 、1 ：3 0 、3 ：0 0 、4 ：3 0 、6 ：0 0 、7 ：3 0 、9 ：0 0 、1 0 ：3 0 ，长3 0 0 m m ，深6 0 0 1 1 1 1 1 ，术毕回复结膜覆盖切口。1 3美国J T u n 氏激光巩膜切开术 L A P R 手术( k 1 3P r e s b y o p i aR e v e r s d ，L A I R ) ，J T u n 先生和他的智囊团在S a c h a c h a 博士新理论的基础上又有新的发现和发展，对手术的方式方法作了改进，于2 0 0 0 年L S R S 会议首先报道7 8 例手术，年龄在4 2 6 0 岁，至今已在各国进行了近1 0 0 0 余例，2 0 0 0 年一2 0 0 3 年在中国烟台激光眼科中心及温州视光学院共作了7 限7 例，由印度卡丹比( K a d a m b i ) 医生主刀，笔者均在场。其方式方法是：表麻下作不同方式的结膜切开暴露直肌之间四象限巩膜，距离角膜缘0 5 n u n 一5 m m 的巩膜成上于4 5 、1 3 5 、2 2 5 、及2 7 0 坐标上作出离心向放射状标记线。用美国J T L i n 氏发明( 专利号6 ， 2 5 8 ，0 8 2 和6 。2 6 3 ，8 7 9 ) 的2 7 0 紫外激光光纤刀，沿标记线两侧各切开条长4 ，5 m m 深至巩膜棕黑层( 肉眼观) 宽约1 5 2 m m 的切口。两切口间距约2 2 5 m m ，四象限共计8道切1 3 ，常规双极电凝止血回复结膜。术后除常规消炎止痛外无须作其他处理。2 结果2 1S a c h a c h a 巩膜植入短状船形小棒的扩张 术，据2 0 0 0 年报道已在2 6 个国家开展有6 0 0多个成功病例，术后视近调节力啬范围从+1 0 0 D 一+ l O D 不等。2 0 0 0 年1 月S a c h a c h a 博士与台湾蔡瑞芳教授在厦门眼科中心演讲并做了中国第一例老视手术，随访三个月报道结果：术后第一天主视眼( 术眼) ，近点距离移至2 6 c m 非手术眼前移1 4 c m ，主视眼调节幅度由术前3 0 4 D 增加至5 3 5 D ，非手术眼由3 0 4 D 增中至8 6 4 D 。到术后3 个月双眼近点距离均前移至8 c m ，调节幅度主视眼为1 3 0 0 D非手术眼为1 3 ，2 5 D ，双眼趋于平衡并稳定。2 0 0 0 年7 月在温州视光医院由S a c h a c h a 博士亲自进行了3 例手术，术后报道2 个月远视力无明显损失，屈光度变化不大，近附加度数有减少趋势，远视矫正近视力有改善，术后早期有疼痛，间歇性视近模糊，对光过度敏感，调节性疲劳，球结膜下出血一月余消退等斜我其他并发症。近年据国外报道年内回退率相当高，且又有新的手术方式方法出现，故近年已未见手术报道，但此种手术的近期效果可以肯定。2 2A C S 前睫状巩膜切开术，由于上海朱志忠教授等除设置了2 2 名3 5 7 2 岁患者外，尚有2 0 名2 3 印岁的对照组，同时用较高级超声仪观察测量眼轴长度、前房深度、晶体厚度等变化，数据比较准确和可靠，A C S 术后远视力由0 8 提高至1 o ，近视力由0 2 增加到o 6 ，近点由术前6 5 6 c l n 缩短到术后2 0 8c m ，巩膜周长增加了8 3 m m ，后房面积增加6 5 6 平方1 1 1 1 1 1 ，晶体厚度放松状态下增加0 1 3 m m ，调节状态下增加0 2 2 m m 。而对照组显示晶体的厚度随着年龄的增加不断增厚，1 5 5 其变化与年龄呈线性关系，调节时3 5 岁以下 增厚约O 2 4 ，4 5 岁以下增厚O 0 7 m 。前房深度3 5 岁以下减少0 1 5 m i l l ，4 5 岁以下减少o 0 7 。其他眼轴长度、眼压、角膜地形圈均无变化。术后并发症除较广泛的球结膜下出血外( 2 3 周吸收) 无见其他并发症。术后随访1 6 例2 4 6 0 个月视力仍保持在术后3 个月水平，惟有视疲劳，光线暗淡时近视力仍不满意，效果离患者的期待值还很大。2 3J T L i n 氏L A P R 手术2 0 0 2 年在烟台激光眼科中作了4 例，2 0 3 3 年在温州视光医院做了3 例，笔者均在场，术后由于时间太短尚不能公布详细数据，但近期效果可以肯定。就去年下半年至今年完成的7 眼手术后1 0 2 4 小时近视力即明显提高，不戴眼镜可以阅读报纸。阿根廷医生在欧洲白内及屈光年会上报道，4 2 6 0 岁年龄段术后1 2 个月近视力由术前的J 6 提高到术后的J 2 ，屈光度改善了1 9 D 以上而且他的病人都做了双眼云云。西班1 5 6 牙、印度医生亦有同样报道。在美国佛罗里达洲，俄亥俄洲美国之音与术后病人作了交谈，大大称赞了L A P R 手术。3 讨论形成老视的新理论观测证实：晶体中央视轴部前弧面每前凸l n m a 可增加2 3 0 d 屈光度，晶体向前移动I n , a n 可增加o 9 5 1 3 4 屈光度，睫状体与晶体赤道部原本有o 5 m m 距离，而随着年龄的增长晶体赤道部以每年向巩膜方向增长0 2 2 m m ，因此使来自睫状体的悬韧带逐年的变得松弛，牵拉的距离延长，使之对晶体赤道部的有效拉力、调节幅度呈线性减少。目前所设计的三种手术旨在松懈巩膜，扩大睫状体部巩膜的周长，使睫状突部远离晶体赤道部，使皱缩的赤道部悬韧带伸直，使睫状体收缩时悬韧带的拉力更好传导至晶体赤道部加压于周边晶体，使晶体中央视轴部前凸，以增加屈光度改善老视。