2 c 1 0 1 4 0 5 - 2 6中华中医药学会第1 l 届肝胆病学术会议论文集补肾。方以一贯煎加味。加龟板、鳖甲、山药、白 芍、石斛等药，腹水的治疗主要选用行气活血利水 药，如泽兰、香附、旱莲草、大腹皮之类。 3 典型病例3 1刘某某男，4 6 岁。1 9 9 5 年4 月6 日就 诊。患者发热2 天后，即见全身性黄疸，食纳差， 厌油恶心，大便溏而不爽，腹胀气滞，小便短赤灼 热。A L T 4 0 0U 几。T B i l 5 1 3 u m o l L ，厂医予以输液， 护肝治疗，未见明显缓解现诊：精神疲惫，两目及 全身黄染，恶心暖气，食纳差，夜寝不宁，腹胀， 大便日2 3 次，便溏不爽，小便短赤，舌苔黄白厚 腻，脉弦数，诊断为急性黄疸性肝炎。治以疏肝理 气，健脾和胃，清利湿热。方用小柴胡汤加减。处 方：柴胡、半夏、黄芩、郁金、枳壳、J t i m 子、炒 黑桅子、炒谷麦芽、青陈皮各1 0 9 太子参、虎杖、 白马骨各1 5 9 ，茵陈2 0 9 ，每日2 剂，水煎2 次取 汁，每隔4 小时服1 次，3 天后，小便转清，全身 黄疸开始消退，精神好转，食纳增加，恶心止，大 便通畅，腹中无不适，舌苔薄，黄白兼微腻，脉缓 稍；彖上方去黑栀子、虎杖、加山药、扁豆各1 0 9 ，1 0 剂。每日- N ，水煎分2 次服。药后黄疸消退， A L T 6 0U L ，B i l1 7 1 m m o l L ，病去八九，仍宜巩固 治疗。处方：党参、山药、茵陈、忍冬藤、白花蛇 舌草各1 5 9 ，柴胡、黄芩、半夏、郁金、川楝子、 枳壳、谷麦芽、炒鸡内金、青陈皮各l o g , 灸甘草 5 9 ，每日1 剂，共服3 0 剂，症状肝功各项均恢复 正常。 3 2 郭某某男，4 3 岁。1 9 9 5 年3 月5 日就诊， 患者自述肝区隐痛胀痛，食纳差，苔黄腻，脉缓稍 弦。肝功能多次检查均正常。乙肝两对半检查1 、 3 、5 阳性。治以疏肝理气。健脾和胃佐以解毒。方 小柴胡汤加减。处方：柴胡、半夏、黄芩、郁金、 青皮、陈皮、枳壳、大腹皮各1 0 9 ，太子参、白花 蛇舌氧白马骨、忍冬藤各1 5 9 ，灸甘草5 昏1 5 剂， 每日1 剂，水煎分2 次服。尽剂后肝区隐痛有所 缓解，食纳增进，小便较清，大便多偏稀，腹中气 滞减轻，舌苔白腻，脉缓有力，守原方加白术、扁豆 各1 0 舀山药1 5 9 ，每日1 剂，嘱服1 5 剂，服前方双虎清肝颗粒临床应用举隅张世筠候宪聚 中国中医研究院西苑医院( 北京，1 0 0 7 0 0 )以双花、虎杖、蒲公英、黄连、半夏、瓜萎、 枳实、丹参等为主要成份的双虎清肝颗粒( 中国中 医研究院北京华神制药有限公司生产，国药准字 Z 1 0 9 8 0 1 1 8 ) ，原用于治疗辨证属湿热内蕴、痰湿中 阻、气滞血瘀型的慢性乙型肝炎。我们在辨证的基1 6 2后，饮食量增，大便正常成形，腹无所苦，精神好 转，舌苔薄白，脉缓有力。守前方加炒谷麦芽，炒鸡 内金各1 0 9 ，隔日l 剂，水煎分2 次服。再服3 0 余剂，自觉症状消失，复查乙肝两对半，第五项阳 性。舌淡红，苔薄白，脉缓有力，嘱其用前方作巩固 治疗，仍隔日服1 剂。又陆续服5 0 余剂，停药观 察，至1 9 9 6 年元旦复查乙肝两对半全部转阴。 3 3 杨某某男，4 6 岁，教师。1 9 9 3 年4 月 1 0 日就诊，患者有慢性肝病史。除外血吸虫病 史。自觉腹胀气滞，食后尤甚，肝区隐痛，大便时干 时稀，小便偏少，面色晦黯，形体偏瘦，精神疲惫， 腹部脐周青筋暴露，双手肝掌明显，颈下有2 粒 蜘蛛痣，两下肢轻度浮肿。舌淡润，脉细弱。B 超 示：肝硬化伴中度腹水，胆囊壁粗糙，脾脏肿大诊 为鼓胀。缘由肝郁气滞血瘀，脾胃不足所致。方柴 胡四逆散加减。处方：柴胡、赤芍、白芍、青皮、 陈皮、枳壳、扁豆、郁金、黄芩、炒鸡内金，大腹 皮各1 0 9 ，海桐皮2 0 9 ，山药、茯苓皮、益母草、 早莲草各1 5 9 ，灸甘草5 9 ，每日l 剂，水煎服。服上 药1 5 剂后，腹胀明显减轻，食量增加，食后无胀 痛，大便偏软。精神好转、睡眠安静，舌淡润，脉缓 有力。B 超复查：腹水消退。守方去大腹皮、海 桐皮，加三棱、莪术各6 9 ，白术1 0 9 。另服健脾益 气冲剂( 院内制剂，以参苓自术散加昧组成) ， 每日1 包，早晨开水冲服，上方服4 0 剂，自觉病 去七八成，体重略增，并能上班工作。舌淡苔润，脉 缓有力。仍守上方去三棱、莪术，加生黄芪1 5 9 ，香 附、炒谷麦芽各1 0 9 。每日仍服健脾益气冲剂，并嘱 患者每周吃1 次甲鱼( 将整甲鱼切细，文火炖 8 一l O 小时服用) 旨在滋阴软坚，辅助治疗。又服 药3 0 余剂，B 超复查：肝硬化未见腹水，脾脏缩 小。守上方再进+ 4 0 余荆，自觉身体状况正常，无 腹胀，腹部青筋暴露减小，无浮肿，面色润泽，脉 缓不弦，舌苔淡润。继以上方加党参、茯苓各1 5 9 三棱、莪术各5 9 。3 0 剂，每日l 剂，自觉身体较 前壮实，少有感冒，守上方长期服用，隔日1 剂， 以资巩固，随访3 年，患者间断服上药，病情稳定， 能坚持工作。础上，根据异病同治的原则，将其拓宽用于治疗肝 硬化、肝昏迷、慢性重型肝炎、病毒性心肌炎，取 得了较好的疗效。现将临床验案撮录千后。 1 肝硬化腹水“王某，男，5 3 岁，农民。2 0 0 1 年2 月4 日初中华中医药学会第1 1 届肝胆病学术会议论文集2 0 0 4 - 0 5 - 2 6诊。 患者于3 月前出现双下肢水肿，腹部逐渐膨隆， 自觉右肋下和腹部胀满，右胁刺痛，气短乏力，肢 冷。舌红，苔薄黄，脉细弱。 查体：肝未触及，脾大、于左锁骨正中线肋下 2 m l 处触及，双下肢可凹性水肿，腹水征阳性。 化验检查：谷丙转氨酶4 8 U ，H B s A g 、H B e A g 、 H B c A b 阳性，余阴性。B 型超声提示：肝硬化、脾 肿大、腹水。 处方：双虎清肝颗粒，每次1 2 袋，温水化服， 日服2 次。 赤芍1 5 9 ，丹参l O g ，鳖甲1 0 9 ，山豆根6 9 ， 白花蛇舌草2 0 9 ，黄芪2 0 9 ，党参1 5 9 ，倒扣草1 2 9 ， 柴胡9 9 ，白芍1 5 9 ，郁金1 2 9 ，虎杖9 9 ，猪苓1 2 9 ， 桂枝堍，泽泻1 0 9 ，茯苓1 2 9 ，甘草6 9 ，大腹皮3 0 9 ， 水煎，日服2 次。另以蝼蛄去头、足、翼，文火焙 干，研未，每次服2 9 ，日2 次。嘱低盐，并配合饮 食疗法：鲤鱼1 条( 0 5 1 斤) ，赤小豆5 0 9 ，生姜 适量佐味，熬煮，吃鱼喝汤。 上方加减服用3 0 剂，腹水完全消退，谷丙转 氨酶降至正常范围。 按：本例患者证属气虚、湿热内蕴，故以黄芪、 党参合五苓散、蝼蛄等，益气、通阳、利水，双虎 清肝颗粒清热利湿。蝼蛄味咸性寒，作用峻利，配 合黄芪、党参等甘温之品，既可缓和其峻猛之性， 又能加强利尿作用。去头、足、翼，方有利尿之功。 倘整体使用，则毫无利尿作用。低钠饮食对于防治 腹水意义重大，因为1 9 纳能滞留2 0 0 m l 水。以鲤 鱼赤小豆汤食疗，有助利水消肿，改善低蛋白血症。 本例遵循辨证论治的原则，将双虎清肝颗粒与汤药 合用，并配合饮食疗法，标本兼顾，故收效快捷。 2 肝昏迷 李某，女，5 6 岁，家庭妇女。2 0 0 1 年2 月8 日初诊。 患者发现H B s A g 、H B e A b 、H B c A b 阳性1 0 余 年。近2 0 余天以来患者出现举止反常，衣冠不整， 随地便溺，记忆减退，时而欣快激动，时而恐惧烦 躁，时而淡漠少言，口齿不清。不能完成简单的计 算和用火柴杆摆五角星。面色黧黑，消瘦。有扑翼 样震颤。舌暗，苔黄腻，脉弦滑。 B 型超声提示：肝内回声增粗、密集，脾肿大。 处方：双虎清肝颗粒每次1 袋，温水化服，日 2 次。大黄1 0 9 ，石菖蒲1 0 9 ，远志6 9 ，败酱草1 5 9 ， 蒲公英1 5 9 ，加水煎至2 0 0 m l ，待温度降至4 ，由 直肠缓慢滴入，日2 次。连用6 日后，神志转清晰， 续用1 周后，举止反常等症状消失，应答切题，能 进行简单计算和智力构图。 按：本例为肝性昏迷前期，属湿热内蕴，蒙蔽 心包，故以双虎清肝颗粒清热利湿，并以自拟醒脑 汤：大黄、石菖蒲、远志、败酱草、蒲公英清热解 毒、化痰开窍。大黄有减少血氨生成，改善肝功能之效，从直肠缓慢滴入不会引起腹泻，疗效也不逊 于口服。对脾虚便溏，口服醒脑汤易引起腹泻者尤宜。 3 慢性重型肝炎 秦某，男，4 0 岁，干部。2 0 0 2 年1 0 月2 0 日初诊。 患者发现H B s A g 、H B e A g 、H B c A b 阳性6 年。 2 周前自觉乏力，食欲不振，口干而苦。近l 周以 来，上述症状逐渐加重，且出现恶心，呕吐，头身 沉重，右胁胀痛，腹部胀满，巩膜皮肤黄染迅速加 深，牙龈出血，小便黄赤而热，大便干结。脉滑， 舌红，苔黄腻。 查体：肝区有叩击痛。 化验检查：细胞计数i 2 1 0 1 0 L ，中性粒细胞 8 5 ，淋巴细胞1 5 。凝血酶原时间2 1 秒( 对照 1 1 秒) ，凝血酶原活动度3 8 ，纤维蛋白原11 3 m g d l ，胆碱醅酶3 6 2 0U L ，谷丙转氨酶8 6 3U L ， 谷草转氨酶6 7 2U L ，白蛋白2 9 9 9 _ , ，球蛋白3 3 9 L ， 总胆红素2 1 2 3 u m o l L ，直接胆红素1 2 8 1 u m o l L 。 乙肝病毒D N A 定量3 7 5 1 07 拷贝m l 。甲肝抗体、 丙肝抗体、戊肝抗体均阴性。B 型超声示：肝光点 增粗、密集、欠均匀。 处方：双虎清肝颗粒每次2 袋，日服3 次。 桅子1 0 9 ，茵陈3 0 9 ，大黄8 9 ( 后下) ，白茅 根1 5 9 ，茯苓1 5 9 ，泽泻1 0 9 ，赤芍2 0 9 ，鸡骨草1 5 9 ， 苦参1 0 9 ，垂盆草1 5 9 ，田基黄1 5 9 ，泽兰1 5 9 ，猪 苓1 0 9 ，车前草1 5 9 ，神曲1 0 9 ，黄柏1 0 9 。加减服 用5 个月，症状消失，黄疸消退，白细胞计数、血 清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等均恢复正常。 乙肝D N A 、H B e A g 转为阴性。 按：患者有慢性乙型肝炎病毒携带史，血清总 胆红素大于正常值l O 倍，凝血酶原活动度低于 4 0 ，西医诊断为慢性重型肝炎。中医辨证则为邪 毒炽盛，湿热交蒸于肝胆，郁而化火，伤及营血， 属急黄范畴。遵关幼波先生的经验“治黄必治血， 血行黄易去；治黄需解毒，解毒黄易撤：治黄要治 痰，痰化黄易消。”以大剂量双虎清肝颗粒清热解 毒，涤痰化瘀，并用茵陈蒿汤合茵陈五苓散。加黄 柏、苦参、泽兰、赤芍、白茅根、车前草、鸡骨草 等解毒利湿，凉血活血，大黄釜底抽薪、通腑泻火。 使血行、毒解、痰化，故黄疸较为迅速消退，肝功 亦恢复正常。重症肝炎病情危害，预后不良。但由 于本例辨证准确，用药切中病情，标本兼顾，并纠 之以猛药，加大用药剂量，从而有效地阻止病情的 恶化，未致热毒直传心包，出现神志昏迷等肝性脑 病的症状。 4 病毒性心肌炎 高某，女，3 6 岁，干部。2 0 0 2 年4 月3 0 初诊。患者于半年前因不慎风寒而发烧、咽痛、全身 关节肌肉酸痛，经治痊愈。其后渐感胸闷、心前区 隐痛，自觉心悸、乏力、疲倦、口干。脉弦细，舌1 6 3! 唑：! ! ：堑一一中华中医药学会第1 1 届肝胆病学术会议论文集红、苔黄腻。心电图示V 4 V 6 T 波低平，a v F 、 V 4 - V 6 S T 段下降 0 5 r a m 。白细胞、血沉、血清谷 草转氨酶、磷酸肌酸激酶等正常，x 线检查心影不大。 处方：生脉饮注射液5 0m l ，加入5 葡萄糖注 射液5 0 0