1 3 8 -第三篇肛门疾病加松弛下垂，造成恶性循环。3 3 脱垂痔的手术治疗要点早在1 8 8 2 年W h i t e h e a d 曾报道用环形切口 切除肛管表面全部痔块及直肠黏膜下缘，然后 将切缘缝合在肛管皮肤上。但由于他误将H i l t o n 白线认作齿状线，切除肛管皮肤过多，直 肠黏膜与肛管皮肤缝合太低，使术后患者由于肛管感觉减弱，肛门和会阴部因粪便渗液潮湿 不适。尽管以后又有多人对此术式进行改进， 但由于手术破坏了齿线部分，同时切除肛管皮肤过多，术后并发症不断出现，所以此术式很少被人们使用。我们受保肛式直肠低位前切除手 术患者的启发，由于向上牵拉直肠后脱垂的肛门都能回归复位，并且遗留在肛门外的松弛皮 痔也明显缩小。手术治疗的关键是将脱垂的内 痔及其以上松脱的直肠黏膜一并缝扎切除，尽量向上牵拉肛管至原位，然后再将外痔部分皮 肤行小梭形切口剥离痔块，并以此作为引流切 口减轻术后肛管水肿。尽管此病患者合并有肛管松弛，经过手术后一段时间的训练，肛门功能 均能恢复正常。对环状混合痔引起肛管过度松 弛下垂的患者，可在母痔区用分段痔切除法切除痔块，应注意多切一些痔上直肠黏膜，肛管向上牵拉后就可少损伤肛管皮肤，外痔部分的切 口亦不应过大，避免手术切口疼痛及愈合缓慢。十九、四联疗法治疗混合痔的临床研究王昱上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科( 2 0 0 4 3 7 )关键词：混合痔；四联疗法；外切；内扎；长效麻醉；硬化萎缩剂注射l 资料与方法1 1 研究对象本课题研究对象为进行混合痔手术的门诊及住院病人。 1 2 诊断标准参照1 9 9 8 年上海市卫生局上海市中医病症诊疗常规中的中医肛肠科病症诊疗常规的混合痔诊断标准。( 略) 1 3 分组情况采用单纯随机分配法，将观察对象分为治疗组、对照组两组，治疗组采用四联疗法( 外切、内扎、长效麻醉加曙光I 号注射法) ，对照组采用三联疗法( 外切、内扎、长效麻醉法) ，每组各4 0例病人。两组患者一般情况见表1 ，术前病情见表2 。表1两组病人一般情况比较表2两组病人术前病情比较( n注：表1 、表2 分别经检验和2 - 2 检验，均P ) O 0 5 ，具有可比性。1 4 治疗方法因；长效麻醉剂亚甲蓝；消毒剂新洁尔灭1 4 。1 治疗药物：局部麻醉药盐酸利多卡酊；硬化萎缩剂曙光I 号；外用药红油第一章痔1 3 9 膏、白玉膏。1 4 2 术前准备：两治疗组患者均作常规术 前准备，常规理化检查，肛周剃毛备皮，术前晚上清洁灌肠。1 4 3 手术方法：两治疗组患者均取右侧卧位，0 1 新洁尔灭液棉球肛周消毒，以0 5 利多卡因行肛周局麻，再以0 1 新洁尔灭液棉球清洁肛管及直肠下段，用双手食指进行扩肛，使痔核暴露，然后两治疗组分别采取三联疗法、四联疗法。三联疗法：即外痔切除、内痔结扎、注射长效麻醉剂三法相结合，具体操作方法如下：用组织钳夹住外痔，用中弯血管钳纵行夹住内痔部分的基底部，在外痔部分的高起处作一放射状梭形切口，下端至痔体外1 0c m ，将外痔钝性剥离切除至齿线稍上方，然后用圆弯针粗丝线贯穿内痔基底部，作“回”字形结扎，剪除大部分结扎的混合痔，将残留在肛外的结扎线剪去，修剪外痔切口的皮缘使之对合，有出血点的加以结扎止血。用同样方法处理其他混合痔，对于环状混合痔，予以分段结扎，每次手术最多结扎3 个。然后在每个外痔剥离切除创面注射长效麻醉剂各约1 2m l 。最后用呋喃西林止血纱布、棉块、宽胶布加压固定。四联疗法：即外痔切除、内痔结扎、注射长 效麻醉剂及曙光I 号硬化萎缩剂4 种方法相结合，具体操作方法如下：在以上三联疗法的 基础上，分别在截石位3 、7 、1 1 点母痔的痔动脉区、痔结扎基底部，注射曙光I 号与0 5 利 多卡因溶液以2 ：1 配成的硬化萎缩剂各1 2m l 。1 4 4 术后处理：术后4 8h 尽量保持不解大便，术后第2 天可除去肛门外的宽胶布、棉块。每天早晚用1 ：50 0 0 高锰酸钾溶液坐浴 5 1 0m i n ，洗净肛门后再清创换药，从手术后第2 天开始用红油膏换药，至痔核结扎线脱落、腐肉脱净，改用白玉膏换药，直到创面完全愈合。 1 5 临床观察指标及方法1 5 1 两治疗组手术前后症状分别比较：分别 于手术前及手术后刨面愈合( 创面完全上皮化)后，观察患者肛门坠胀、出血的等级变化，按治愈( 等级提前2 3 级) 、好转( 等级提前1 级) 、未愈进行评价。1 5 2 两治疗组手术后出血量比较：分别于手术后第2 、7 、1 4 天，观察患者肛门出血情况，见附表。附表肛门坠胀、出血症状分级标准1 5 3 临床体征：测定手术前及手术后创面愈合后痔核长径，即与肛门缘垂直的痔核的最 大直径。痔核脱落时间：手术之日至最后一根痔核结扎丝线脱落的天数。病程：手术之日至 手术后伤口完全愈合，即创面完全上皮化的天数。1 5 4 复发率：门诊随访，以6 个月为限，记录复发的病例数。1 6 疗效评定参照1 9 9 8 年上海市卫生局上海市中医病症诊疗常规，将混合痔疗效分为治愈、好转、未愈3级。治愈：症状消失，痔核消失；好转：症状改善，痔核缩小；未愈：症状、体征均无改善。 1 7 统计方法计量资料采用t 检验方法，计数资料采用x 2检验，等级资料采用R i d i t 分析方法。2 结果2 1 两组患者临床疗效比较( 见表3 )表3两组临床疗效比较 n ( ) 注：组间比较，P O 0 5 。2 2 两组患者痔核脱落时问及创面愈合时间比较( 见表4 )表4 两组痔核脱落时间及创面愈合时间比较( d注：组间比较，P o 0 5 ，见表I 。治疗前便血、疼痛、脱垂、黏膜、总分经t 检验，P 值均 o 0 5 ，3 组患者的症状、体征均有可比性，见表2 。表1治疗前两组患者一般情况的比较表2治疗前两组患者各项体征、症状积分值比较分组便血疼痛脱垂黏膜总分治疗组3 3 3 土1 5 10 2 5 4 - 052 1 1 1 0 7 51 6 1 4 - 0 7 71 04 4 3 O l中药对照组3 2 0 + - - I 3 90 2 4 + - 0 5 12 1 2 4 “ 1 1 41 6 0 士0 6 9l O 2 4 4 - 3 6 9西药对照组3 3 3 1 2 80 2 4 4 - 0 5 32 1 0 土I 1 5I 6 6 4 - 0 6 41 0 4 8 2 9 1