第一章痔1 3 5 参考文献 1 王民基，姜兆友，成宝燕，等保留齿线及皮瓣矫正术治疗环状痔 J 中国肛肠病杂志，1 9 9 8 ，1 8 ( 3 ) ：7 8 2 贾美华分段外切内扎法治疗环状混合痔1 5 0 例 J 江苏中医，1 9 9 1 ，1 2 ( 9 ) ：l O b l l 3 任东林，袁汉雄，罗湛滨，等皮桥整形环状混合痔切除5 0 例口 中营中西医结合外科杂志，1 9 9 7 ，3 ( 2 ) ：1 0 0 1 0 1 4 熊南江，王杏仁内扎外切分次治疗环状混合痔2 8 0例口 福建中医药，1 9 9 7 ，2 8 ( 2 ) ：2 9 5 3 李植川分期间断内扎外切术治疗环状混合痔1 5 8 例分析 1 3 中国肛肠病杂志，1 9 9 8 ，1 8 ( 3 ) ：2 6 张有生环状痔分段结扎法2 8 3 例疗效 j 中国肛肠病杂志，1 9 9 6 ，3 ：4 2 - 4 3 7 邓正明，郑土金，姜华，等环状混合痔术式改良的探时 J 中国肛肠病杂志，1 9 9 6 ，3 ：1 0 - - 1 1 8 敏英徐惠芳，胡蓉，等分段结扎皮瓣保留间断缝合术治疗环状混合痔疗效观察 J 中国肛肠病杂志，1 9 9 8 ，1 8 ( 3 ) ：5 - - 6 9 陈邑岐，陈红锦内括约肌部分切断在环状混合痔中的应用口 中国肛肠病杂志，1 9 9 8 ，1 8 ( 3 ) ：1 8 4 1 9 1 0 牛天顺内括约肌切断保留齿线加外切内扎术治疗混合痔口 中国肛肠病杂志，1 9 9 8 ，1 8 ( 3 ) ：9 十七、分段外切内注保留齿状线术 治疗结缔组织型环状混合痔鲁兵周坤李国富武警上海总队医院普外科( 2 0 1 1 0 3 )关键词：痔；外科手术；保留齿状线结缔组织型环状混合痔既往治疗上多采用外切内扎术治疗，但其存在手术创面大、术后肛门疼痛剧烈、恢复时间长、易发生肛门狭窄、大便失禁 等并发症的缺点。自1 9 9 8 年我院对环状混合痔术式不断改进，形成对结缔组织型环状混合痔采用保留齿状线的分段外痔切除、内痔消痔灵注射的手术方式。1 临床资料与方法1 1 临床资科根据中医肛肠科病症诊断疗效标准，选择结缔组织型环状混合痔1 7 4 例，男性8 1 例，女性9 3 例；年龄2 8 7 8 岁，其中4 5 6 5 岁1 4 6 例，占8 4 。临床表现为肛门异物突出，排便后加重，难于完全回纳；间断性大便带血。其中2 1 例曾接受 单纯内痔消痔灵注射术，1 2 例行外切内扎术治疗。 1 2 手术方法1 2 1 术前准备：术前适量控制饮食，肠道准备。1 2 4 例采用门诊手术，行肛管阻滞麻醉；5 0 例行住院手术，采取骶管或硬膜外麻醉。1 2 2 手术一般先行外痔切除，后行内痔注射。外痔处理：扩肛，根据痔核分布将肛管一周分段，一般分6 8 段，选取增生最为明显的痔核，用组织钳将其提起，于痔两侧作纵行切口，上段至齿状线下0 5c m ，下端至放射状皱襞消失处，深度以切开皮肤为宜。剥离痔核及两侧皮肤下静脉组织至肌层，将分离的静脉组织以齿状线下0 5c m 处切断。同法间断切除其余外痔，各切除外痔之间保留皮桥，其宽度不应少于0 5 0 7c m ，皮桥间给予缝合，消除创面。内痔处理：将消痔灵注射液、地塞米松、2 利多卡因、生理盐水及适量肾上腺素配成注射液。肛门镜下显露痔核全貌，然后缓慢退出肛门镜至显露齿线，采用上推法使得痔核显露更加完整，注射时可适当调整肛门镜角度。一般首先注射母痔区，对子痔区也需同时注射。注射顺序原则上应先小后大，先上后下，目的是防止遗漏痔核。注射于痔核表面中心隆起部位倾斜5 度进针，遇肌性抵抗感后退针注药，此时位置相当于痔核上方松弛黏膜的黏膜下层，注射的药量一般5m l 左右，痔核表面黏膜颜色无变化，然后缓慢退针，位置相当于痔核表面中心黏膜下层，注射药量应以痔核充盈饱满，表面黏膜颜色呈粉红1 3 6 第三篇肛门疾病色为宜，一般注射的药量为5 1 0m l 。1 2 3 术后正常饮食，控制大便2 4h ；口服抗生素、痔宁片3 5 天；痔疾宁坐浴，痔疮栓及痔疮膏纳肛等。2 结果2 1 术后观察痔核回缩情况以及患者自觉肛门异物感6 4 4 ( 1 1 2 1 7 4 ) 患者肛门外观平整，痔核回缩完全；3 5 6 ( 6 2 1 7 4 ) 患者肛门外观欠平整，痔核大部回缩。8 1 ( 1 4 1 1 7 4 ) 患者自觉肛门异物感消失；1 5 ( 2 6 1 7 4 ) 患者肛门异物感明显改善；4 ( 7 1 7 4 ) 患者肛门异物感无明显改善。 2 2 术后便血情况术后5 例出现便血，证实均为电切除齿状线下方的组织坏死脱落出血。 2 3 术后并发症2 3 1 术后肛门疼痛：轻度7 2 例，中度6 9 例，重 度3 3 例。所有患者术后第二天疼痛基本缓解或能够耐受。2 3 2 术后排尿障碍2 7 例，1 9 例自行缓解，8 例出现急性尿潴留( 均为老年男性) ，需行导尿处理。2 3 3 肛门水肿发生率2 1 8 ( 3 8 1 7 4 ) ，7 9天后9 5 1 ( 3 6 3 8 ) 患者肛门水肿消退。2 3 4 术后大便习惯改变：8 2 ( 1 4 3 1 7 4 ) 患者术后出现大便次数增多( 2 4 次) ，两周内缓解；7例大便困难，均由肛门水肿导致，肛门水肿消退后即缓解。2 3 5 未发生一例肛门狭窄，大便失禁。 2 4 临床治疗效果评价随访所有患者3 个月，8 6 8 ( 1 5 1 1 7 4 ) 患者对治疗满意；其余1 3 2 ( 2 3 1 7 4 ) 患者认为治疗后症状有所缓解；4 例出现混合痔复发，6 个月后再行治疗后缓解；8 例为内痔出血，重行消痔灵注射术后缓解。3 结论结缔组织型环状混合痔治疗一直是肛肠学 科难点之一。长期由于对肛肠认识不足，采用术式存在创面大、术后肛门疼痛剧烈、恢复时间 长、易发生肛门狭窄、大便失禁等并发症的缺点。近年来，由于肛垫理论、肛管齿状线功能、 痔形成学说的不断明确，对传统术式进行不断改进。肛垫是齿状线上方宽约1 5C I D _ 的直肠柱区，呈环状增厚，分成右前、右后和左中三块，为 人体正常生理结构。它是由平滑肌纤维、结缔组织及血管丛构成的复合体，具有协助肛管括约肌、完善肛门的闭锁功能，起到“水龙头垫圈”的作用。直肠内括约肌连同盆底有关肌肉纤维向下延伸成为T r e i t z 肌，与夹杂的结缔组织形成 支持悬吊结构，间隙内充斥丰富的血管丛类似 勃起组织。早在1 9 世纪，V i r c h o w 就认为痔是勃起组织的间变形式。目前已认识到痔的形成正是由于各种因素作用，使得肛垫内的动静脉吻合调节障碍和支持结构T r e i t z 肌退行变性导致肛垫肥大或脱垂，形成痔。齿状线区也包含在肛垫内，是排便运动的诱发区，手术破坏此区可出现肛门下坠等症口 。故手术中充分认识肛垫、齿状线作用，就成为决定手术疗效的关键所在。本法在对环状混合痔的治疗，充分考虑了肛垫、齿状线的特殊功能，采用不损伤肛垫及齿 状线的内痔消痔灵注射。由于注射后局部组织 产生的炎症粘连，增强了肛垫支持悬吊结构作用，使得肛垫及肛管部位组织整体向上悬吊，使 其不再下移和脱垂；同时注射后痔核局部炎症粘连而使血管闭塞，肛垫血供减少，故痔块逐渐萎缩，出血症状缓解，最大限度的减少痔的复发。本法中对于出血症状的缓解率极高。近年来，对肛管皮肤已认识到它是一种特殊保护性上皮，一般成人肛管在舒张状态下直径约为3c m ，周长约为9 4 2c m 。如肛管周长减少3c m 以上，可引起肛门的狭窄，故在行外痔切除时应尽量保留肛管皮肤，采用外痔分段切除，两切口之间保留的皮桥不少于0 5C I l l 口 。此外，本法 在对外痔切除过程中为了减少创面，保留肛管上皮，采用切除缝合，缩短创面愈合时间，减少创面刺激，术后疼痛减轻，排尿障碍减少，保留肛垫和齿状线区，不损伤排便反射，肛门的完整性得到保留，最大限度减少并发症的出现。该法由于受开展时间的限制，远期效果有待进一步随访。参考资料 1 张东铭肛垫及其临床意义 J 中国肛肠病杂志，1 9 9 8 1 912 7 3 0 2 李雨农中华肛肠病学 M 再庆：科技文献出版社重庆分社，1 9 9 0 3 4 0