注：痛息通：又名曲安奈德、去炎松A 等，昆明积大制药有限公司生产，长效糖皮质激素，有强而持久的抗炎镇痛作用。适用于类风湿性关节炎、神经痛、肩周炎、韧带扭伤等多种疾病的治疗。硬膜外麻醉下大推拿复位治疗腰椎间盘突出症高群兴张盛强何风春朱干广东省佛山市中医院佛山5 2 8 0 0 0腰椎间盘突出症为骨伤科常见病，疑难病，多由于腰椎问盘变性，纤维环破裂、髓核突出压迫神经根而造成，本病发病率有上升趋势。我院对腰椎间盘突出症主要采用保守治疗。一般的手法推拿、理疗、外敷等治疗即可治愈大部分病人但个别病人因腰椎问盘突出大，病程长，病情重，腰椎后隆侧弯畸形等多种因素使常规保守治疗效果欠佳而行大推拿复位治疗。腰椎大推拿复位术为我院著名骨科专家陈渭良院长根据数十年临床经验总结出来的腰椎间盘突出症整复手法，效果显著。2 0 0 2 年4 月一2 0 0 3 年4 月，我院骨科= 区在硬膜外麻醉下大推拿复位治疗腰椎阃盘突出症5 6 例疗效满意，报告如下。 1 临床资料5 6 例病人中，男性3 8 例，女性1 8 例，年龄最大6 0 岁，最小2 2 岁，平均年龄3 6 岁，病程最长1 5 年，最短1 周。全部病例均有腰痛伴一侧下肢放射痛，全部病例均有突出椎问盘棘突旁压痛放射痛，腰部均有不同程度活动受限及畸形，患肢直腿抬高试验阳性，全部病例均经x 光及c T 或躲I 证实诊断，排除其它病变，突出的椎间盘在0 3 c m - O 9 c m 之间，其中腰4 , 5 椎问盘突出2 8 例，腰5 骶1 椎间盘突出1 7 例，腰4 , 5 和腰5 骶1 椎问盘突出1 1 例。2 治疗方法2 I 患者送手术室由麻醉师行硬膜外麻醉成功2 0 分钟后行手法治疗。2 2 滚揉推按：病者俯卧位，术者在其腰背和下肢施用滚揉推按等手法放松肌肉，以舒筋通络，缓解肌肉痉挛，为预各手法。2 3 拉腿扳腰：病者俯卧位，术者一手握踝将下肢向后上方提起，一手按腰，双手向相反方向同时用力。推拉数次。2 4 拉肩推腰：病者俯卧位。术者一手拉肩，一手按腰部双手向相反方向同时用力，推拉数次。2 5 伸腿旋腰：病者俯卧位，术者两人分别站立两边。一手前臂经大腿前方托起双腿另一前臂按压腰部两人协调用力，分别向左、向右、向后摆动双下肢数次，然后左右旋转数次。2 5 悬腿压腰：病者俯卧位，一助手扶住腋下，一助手站于床上手握双踝将双下肢抬高牵拉，使腰部后伸腹部悬空，术者双手重叠用掌根快速而有弹性地按压腰部数十次。2 7 牵引抖腰：病者俯卧位，一助手拿扶腋下，术者站予床上握职踝牵拉抬起下肢，将腰部抛起抖动数十次。2 8 肩髂斜扳：病者侧卧位，术者一手拉肩。一手按髂部，双手向相反方向同时用力，推拉数次，常可听到响声。2 9 屈髋屈膝按压拔伸：病者仰卧位，术者分别将双下肢屈髋屈膝按压后向各方向拨伸弹腿数次，左右旋转后拔伸弹腿数次。2 1 0 直腿高举：病者仰卧位，术者分别将敢下肢屈髓屈膝按压后，迅速在屈髋位抬腿伸膝，高举数次。2 1 1 卧床垫腰：术后病者仰卧垫腰i 一3 周，术后第2 天开始指导病者行腰背伸拱腰功能锻炼和蹬足抬腿锻炼。 3 疗效分析3 1 疗效标准：治愈：症状和阳性体征消失。功能活动正常。显效：腰腿痛基本消失但劳累后有不适感，直腿抬高试验阴性，功能活动基本正常。好转：腰痛及下肢痹痛麻木有不同程度好转，较治疗前减轻，仍存在部分阳性体征。无效：与治疗前症状体征无好转。3 2 治疗结果：本组5 6 例平均住院2 0 2 天最长3 8 天，最短1 5 天。治愈4 2 例占7 5 ，显效l O 例占1 7 g ，好转3 例占5 3 ，无效l 例I 8 无效的一例患者为不能在床上自由大小便术后1 0 小时即下地。 4 典型病例邹某，男性，5 2 岁，农民，住院号1 9 3 9 7 3 ，患者无明显诱因出现腰痛伴左下肢放射痛2 个月，曾在当地医院作内服中西药及打针等治疗，效果欠佳而来我科，入院时腰痛伴左下肢放射痛，不能行走，转侧活动困难，查腰椎生理弧度变直。向左侧弯，腰椎活动度前屈3 0 。，后伸5 。，左右侧弯1 0 。双侧腰肌紧张，压痛。腰4 、5 左棘旁压痛明显，向左下肢放射，叩击痛( + ) 。左侧直腿抬高试验3 0 。，右侧鲫。，加强试验左侧阳性，“4 ”字试验阴性。左足背伸肌力明显减弱，c T 及M R I 示腰4 、5 椎间盘左后方突出0 8 c m ，入院后予常规手法推拿，理疗，外敷甘露醇脱水及地塞米松消炎。治疗一周无效果，疼痛难忍，夜不能眠，患者又不愿意行手术治疗。即送手术室在硬膜外麻醉下行大推拿复位术，术后疼痛明显减轻，术后垫腰卧床2 周及功能锻炼，下床后腰痛伴左下肢放射痛消失，行走活动正常，腰部无压痛直腿抬高试验双侧8 0 。，痊愈出院。 5 讨论腰椎间盘突出症为骨伤科常见病，疑难病，多发病，是引起下腰痛的主要原因之一，多由于腰椎问盘的退变引起。而腰椎问第1 1 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编3 15盘突出症的疼痛主要为机械性压迫及局部无菌性炎症造成的，具体是局部组织神经根及硬膜囊受压，使血液循环障碍神经营养失调，随着关节活动及其他因素的刺激，引起神经组织肿胀、渗出及粘连。所以，腰椎间盘突出症的治疗重点放在消除无菌性炎症及尽可能解除对神经根的压迫粘连。硬膜外腔注入麻醉药物，可抑制神经末梢的兴奋性同时改善局部血 葭循环，使局部代谢产物易从血液循环中带走，减轻局部酸中毒，使局部肌肉放松，阻断疼痛的恶性循环，减轻神经根的充血、水肿抑制致痛物质的释放，减轻无菌性炎症的刺激为大推拿复位做准备，使病人因疼痛减轻而全身及肌肉放松。手法推拿是医生根据病情施以相应的手法作用于体表的一定穴位或部位，改变和调节机体的病理和生理状况而达到治疗疾病的目的。手法推拿能解除肌肉紧张，促进血液循环，能理筋整复，纠正解剖位置的异常，能活血祛瘀促进组织代谢，调整内脏功能，平衡阴阳；大推拿复位为大动作的手法推拿，对纠正解剖位置及理筋整复有明显的作用。腰部的大推拿复位术则通过强有力地牵抖按压、腰部旋转、术后垫腰等均可改善腰部的生理结构，松解粘连，利于椎间盘的回纳或改变突出物与神经根的关系，从而减轻压迫而达到治疗目的。治疗腰椎间盘突出症主要是解决神经根受压迫或受刺激问题，用屈髋屈膝拔伸神经，改变神经根与椎间盘的相对位置。而腰椎的大推拿复位术，有拉腿扳腰、拉肩推腰、伸腿旋腰、悬腿压腰、牵引抖腰、肩髂斜扳、屈髋屈膝按压拔伸等动作，能改变神经根与椎问盘的相对位置，解除惟间盘对神经根的压迫，而卧床垫腰及功能锻炼是巩固疗效和防止复发的重要措施，通过运动加强腰背肌的力量，形成主动性的自我保护机制以促进康复并维持治疗效果。大推拿复位作用及机理主要为松弛椎旁肌肉增宽椎间隙减轻椎间盘压力，促进突出的髓核不同程度的回纳或改变与神经根的相对位置关系，有利于局部水肿和炎症的吸收，改善局部的血液循环，解除肌肉痉挛，促使肌肉的功能和正常腰椎的恢复，解除腰椎后关节负载，使关节恢复正常的对合关系，恢复腰椎正常的生理弧度，重新调整脊柱功能的力线分布促进脊柱内外力学的恢复，从而达到治愈的目的。硬膜外麻醉下大推拿复位术，操作简便，疗效显著，病人痛苦少，恢复快，特别适合腰椎明显变直、步 隆侧弯等畸形的病人；对年纪较大、有明显骨质疏松、高血压、心脏病的病人慎用；对骨性腰椎管狭窄，侧隐窝狭窄，中央型腰椎间盘突出症，椎问盘明显钙化等也要慎用，对有腰椎滑脱的病人禁用。参考文献( 略)显微外科技术在脊柱疾患中的应用，7 、何志军李盛华王承祥 甘肃省中医院兰州7 3 0 0 5 0我科1 9 9 8 年1 0 月2 0 0 2 年1 0 月，应用显微外科技术手术治疗的1 1 例马尾肿瘤和5 例胸腰椎压缩骨折马尾神经断裂结合R F 钉固定，取得良好效果。马尾肿瘤涉及较多神经，手术难度大，专题文献报道较少 1 临床瓷料I 本组男性1 1 例，女性5 例。年龄1 0 6 5 岁，平均3 4 5 岁。神经鞘瘤3 例，脊膜瘤2 例，脊膜囊肿4 例，神经纤维瘤1 例，血 管瘤1 例。按D e n i s 分类：屈曲压缩型1 例，爆裂型2 例，骨折脱位型2 例损伤节段为T u - I 。术前神经功能按F r a n k e l 法分 级，B 级1 例，C 级2 例，D 级2 例，均伴有马尾神经断裂。 2 治疗方法 2 ，1 显微切除手术术前x 线精确定位后，常规人路显徽手术。术中彻底止血，骨床出血可用骨蜡涂压，椎管内静脉丛出血用双极电凝止血，明胶海绵压迫止血，从而保证手术野清晰、干净。在l O 倍左右显徽镜直视下，了解椎管内肿瘤与周围组织关系若为硬膜外肿瘤，用细针带细线穿过肿瘤，作为牵引线提起肿瘤，从远端正常硬膜开始，使用细薄神经剥离子分离附着硬膜表面的肿瘤至完全切除。对硬膜下脊髓外肿瘤，可选择硬膜膨胀明显、触之较硬处用细针带细线穿过硬膜，用显微外科剪依据肿瘤侵袭范围纵形剪开硬膜牵开，对怒张明显血管，用双极电凝止血，显微外科剥离嚣分开附于肿瘤周围或从肿瘤间穿过神经纤维，并用小棉片隔离、保护，从脊髓软膜表面剥离肿瘤，直到肿瘤分离到硬膜、神经根袖等起源处予以切除。脊髓切开，应选择距脊髓浅表处进人在显微镜下，避开脊髓滋养血管，用尖刀片纵行切开脊髓软膜用显微外科剥离器在肿瘤与正常脊髓之间微小间隙中轻柔地分离，并逐一加以切除，其髓内渗血用棉片轻压迫止血。手术中切开或破裂的硬脊膜均用( 8 、9 0 ) 无损伤针线缝合。2 2R F 钉复位固定及马尾神经吻合术取俯卧位，常规置4 枚椎弓根钉并椎板切除术。l l F 钉复位固定植骨马尾神经断端较整齐，缺损不大时，用I I - 0 连针尼龙线将每一大致相应的神经束相对各缝合1 - 2 针缺损较大时，可采用肋间神经转移与 远端马尾神经吻合，一般切取第8 - 1 0 肋间。 3 治疗结果随访期0 5 年i 8 年。1 4 例全切除病例术后随访期内无复发，恢复良好。按F r a n k e l 法评估胸腰椎压缩骨折术后恢复