8第1 1 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编4 2 出血和止血腰椎间盘突出症手术中出血和止血一直是影响手术时间、手术效果的重要因素。般的开窗术，术中出血的原因是照明不佳和视野的放大倍数低，术者不能确切观察手术野中的血管位置，造成误伤血管。手术中发生出血，术者可以通过扩大开窗面积，改善照明寻找到出血点进行彻底止血。止血方法可以采用明胶海绵压迫或双极电凝止血等。M E T R X 手术冷光源直接照射到手术视野并放大到6 4 倍，术者可以清楚的观察手术视野中的血管、神经根和硬膜囊，避免损伤这些组织，使得手术的创伤大大减小，病人的术中出血明显减少。在止血方法上，M E T R X 手术多采用双极电凝器止血，力求止血彻底。髓核摘除术最容易出血的部位在神经根周围和硬膜囊的前间隙的静脉丛。为了减少出血，手术中应该小心暴露神经根，可以用小号的椎板咬骨钳咬除神经根管的骨性压迫，扩大神经根管，神经根暴露成功后，用明胶海绵沿神经根外下方填塞一方面分离神经根与其下方的静脉丛。另一方面可以止血，然后，从神经根的外侧小心的将神经根向内牵拉，暴露其下方的髓核。如果突出髓核上方有静脉出血，可以用双极电凝器止血。如果遇到广泛的出血，可以在伤口内直接用立止血加明胶海绵压迫止血，全身同时静脉或肌肉用立止血。由于手术通道狭小M E T R X 手术偶尔损伤血管时要移动手术通道管暴露出血点有一定困难，特别是在定位不准的情况下会发生很大困难。如果遇到广泛的出血或动脉出血，1 0 分钟内不能有效止血，应该及时改为开放手术，找到出血的原因有效止血。本组病例术中出血2 0 0 r a l 者3 例( 6 7 ) ，i 例出血3 0 0 m l ( 2 2 ) 。都是因为早期开展此项手术没有经验，手术中不小心损伤神经根伴行的较大动脉和怒张的静脉丛，又没有及时改为开放手术造成。总之，只要按照规范操作，M E T R X 手术出血少，国外平均只有2 5 m l ，国内已经达到平均只有3 5 m i 的水平”，止血彻底，术后常规不放引流。 4 3 突出髓核钙化和神经根管狭窄突出髓核钙化和神经根管狭窄早期不作为M E T R X 手术的适应症，随着M E T R X 手术的开展，技术的不断提高，单侧的突出髓核钙化和神经根管狭窄都可以通过M E T R X 手术一次解决，关键仍然是定位准确。本组中有6例钙化，3 例小关节增生神经根管狭窄病例，在放大6 4 倍和良好的照明条件下，突出髓核钙化和神经根管狭窄部位暴露清楚，摘除和减压会彻底。这9 例病例均获得满意的疗效。大块完整的髓核摘除后，手术晚期又可能发生椎间隙不稳，造成腰椎骨关节炎或形成新的神经根管狭窄。因此，再扩大神经根管时要充分，预防后期可能出现的狭窄。最近，作者开展在M E T R X 手术中同时植入人工髓核，维持甚至提高椎间隙的高度，又保持椎间盘的正常生理活动功能，很好的解决了这一问题。44 中央型椎间盘突出症中央型椎间盘突出症是M E T R X 手术的禁忌症，因为手术通道很难靠近硬膜囊前方的中央，暴露和摘除中央突出的髓核和或钙化的髓核有困难。术者首先通过准确的定位尽量使手术通道管接近棘突的边缘，在椎板后缘开窗，暴嚣突出髓核的边缘，用直的髓核钳摘除部分髓核后，用4 5 。“L ”髓核钳摘除中央的髓核：如果中央部位的髓核钙化，通过“L ”型冲头在硬膜囊的前间隙插入，向下冲击钙化的髓核，分离后再用4 5 。“L ”髓核钳摘除。如果不能从一侧完全摘除中央部位钙化的髓核，必要时可通过对侧用同样的方法摘除。由于M E T R x 手术器械先进，可以有效的摘除整个椎间盘的髓核，如果患者虽然是中央型突出，但只有一侧的症状。髓核又没有钙化。从一侧摘除髓核后，对侧可以不必再探查。 4 5 小关节损伤M E T R X 手术定位容易偏外，暴露髓核的位置经常位于小关节的上方。术中旋现这种情况应该及时纠正，不要通过破坏小关节暴露神经根和髓核。这时可以将通道管向内移，由内向外开窗，扩大暴露神经根和髓核。腰椎小关节部分和全部切除将显著影响腰椎的侧弯、前屈和旋转活动嘲手术中应该避免。参考文献1P r o l oD J ，O k l u n dS A 。B u t c h e rM T o w a r du n i f o r m i t yi ne v a l u a t i n gr e s u l t sO fl u m b a rs p i n eo p e r a t i o n s ，Ap a r a d l g ma p p l l e dt op oe t er i o rl u m b ari n t e r b o d yf u s i o n sH S p i n e ，1 9 8 6 ，1 l ：6 0 1 6 0 62D a y isR Al o n g o u t c o m ea n a l y s iso f9 8 4s u r g i c a l l yt r e a t e dh e r n i a t e dl u m b a rd is e a【J J N e u r o s u r g ，1 9 9 4 ，8 0 ：4 15 - 4 2 13D a l tr o yL C a tsWK a t zJe ta 1 L u m b a rS p i n eo u t c o m ea s s e s s m e t di n s t r u m e n ts ：r e l i a b i l i t ya n dv a l i d i t yt e s ts S p i n e ，1 9 9 6 ，2 1 ( 4 ) ：7 4 卜7 4 94M e r kH K r a m e rR a n dB a l t z e rA W 。e ta 1 M i c r o s u r g i c a ll u m b a ri n t e r v e r t e b r a ld ls ko p e r a t a i o n O r t h o p a d e 1 9 9 9 ，2 8 ：5 9 35 黄海东，李春海，刘尚礼，等显徽椎问盘镜髓核摘除术治疗腰椎问盘突出症枢法模之友，2 0 0 1 ，0 3 ：2 1 2 26 1 戴先文，王全平，欧阳均，等腰椎后路手术对其稳定性的影响中国骨伤，2 0 0 2 ，15 ( 1 1 ) ：6 5 0 6 5 1带锁髓内钉的微创应用李强师伟甘肃省中医院兰州7 3 0 0 5 0带锁髓内钉的微创应用是目前治疗股骨、胫骨和肱骨骨折的主流。它能有效地防止骨折处的旋转及缩短，可早期负重，进行关节功能练习及肌肉康复训练。尤其是闭合微创穿针不暴露骨折断端，不破坏骨折周围软组织及骨外膜血运，使骨折愈合速度增快，对复杂骨折及用其他固定方法失败者优点更为突出，越来越受到临床骨科医生的重视。现代骨科的发展方向是微创技术的普遍应用。以微创观念做指导，治疗骨折时应对骨膜的破坏越少，越轻则越有利于骨折第1 1 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编9的愈合，减少骨膜的损伤就是微创化的核心。例如治疗长管骨骨折中，扩髓与不扩髓一直是骨科学界争论的问题。根据微创骨科观念，骨折扩髓破坏骨膜，干扰皮质骨血运，增加间隔的压力和增加脂肪栓塞发I I _ - I I 可能，造成多种并发症。因此A O 协会的 原则是：非特殊情况，如髓腔过细和病理性骨折等，应避免扩髓治疗。A O 协会一直以坚强内固定为骨折治疗的原则。以往治疗骨折时应用钢板内固定为主要技术，近年来根据基础理论研究及临床实践，相对于钢板内固定，带锁髓内钉具备最佳内环境稳定状态，最小的手术切口，最轻的炎症反应，最小的瘢痕愈合，最佳的肢体术后功能等诸多优点。即：创伤小、痛苦少、操作简便安全、愈合快、疗效好。因此带锁髓内钉的微创应用越来越普遍。带锁髓内钉治疗骨折的一般原则和其他内固定治疗原则有着密切的联系。带锁髓内钉固定技术之所以能够被推广，主要是因为其创伤小、并发症少，在闭合穿钉技术中更为突出，其手术适应症范围较大，固定可靠，可以早期进行关节功能练习，如 果骨的断端接触稳定，亦可较早期负重。1带锁髓内钉在骨折的微创应用要点1I 开放及闭合微刨穿钉技术开放穿钉技术是指通过分离骨折周围的肌肉，显露骨折端进行复位及放置髓内钉；闭合微创穿钉技术是指不显露骨折部位肌肉及骨折端，而采用闭合方法进行骨折复位，然后在远离骨折的一端置入髓内钉。开放穿钉术损害骨折端的血液供应，手术失血较多，骨折不愈合率高，并发症较多。闭合微创穿钉术失血少，感染率低，骨折愈合率高。8 0 9 0 年代国外文献综合报告1 4 9 9 例股骨干骨折，采用闭合穿钉手术治疗，感染率平均为0 4 ，骨折不愈合率仅为1 。而采用开放穿钉手术治疗结果，深部感染率平均为3 5 ，开放骨折中感染率上升为1 7 7 ，开放穿钉术总的不愈合率为2 1 ，均高于闭合穿钉术。闭合微创穿钉术治疗下肢骨折另一优势体现在治疗多发损伤方面。如病人同时有胸腹部损伤、脑损伤时，完成其他损伤的治疗及病人呼吸循环稳定后，即可对并发或多发骨折施行带锁髓内钉内固定术。1 2 带锁及非带锁能力的髓内钉带锁能力的髓内钉是通过交锁的螺钉横行穿过髓内钉而固定于两侧骨皮质上，可有效地防止骨折旋转、短缩及成角等畸形的发生。但通过髓内钉的螺孔将出现应力效应而使髓内钉局部强度减弱，以至发生折断。股骨髁上骨折，特别是不稳定股骨骨折或术后负重过早，进端螺孔处常发生折断而导致骨折固定失败，为了避免失败，人们采用直径较大的髓内钉。螺钉固定尽可能远离骨折处，螺钉充满螺孔及延迟负重时间。而非带锁能力的髓内钉则以E n d e r 钉及R u s h钉为代表，临床上仍有特殊适应症。1 3 静力及动力型带锁髓内钉带锁髓内钉可分为静力及动力两种形式：K u n t s c h e r 钉为标准的动力髓内钉，其稳定性决定于骨折的完整程度及钉和骨内膜间阻力，但适应症受到很大限制，只适用于骨干中上1 3 的横断或短斜形骨折，带锁髓内钉是依靠骨折的近端及远端的锁钉控制骨折复位后的位置，从而防止骨折复位后再移位。静力型髓内钉为首选，它安全可靠且不影响骨折愈合的速度和时间。14 带锁髓内钉的适应症四肢长管状前骨折及某些临近关节的关节外骨折，如胫骨干骨折、股骨粗隆问骨折、股骨髁上骨折，肽骨骨折等。带锁髓内钉的微创应用不仅扩大了手术适应症，而且具有可早期负重，进行关节功能练习及肌肉康复训练等优势。特别是多发损伤时，可防止成人呼吸窘迫综合征这一严重并发症的发生。在多发骨折中，当多发骨折在同一侧肢体出现浮髋，浮膝，及浮肘等体征时，骨折端更需要早期固定，而髓内钉是最佳选择方法之一。它既可单独使用，也可结合其他内固定方法，以达到骨折端稳定的目的。带锁髓内钉在股骨干骨折的微创应用：带锁髓内钉是治疗股骨干骨折的标准技术t 应用于所有的股骨干骨折。由于钢钉承受较大的应力，进钉孔必需在股骨干纵轴延长线上。为避免骨不愈合及旋转畸形，必需先上远端锁钉。逆向进钉治疗股骨骨折，有其特殊的指征，当顺向进钉无法实施，如：股骨近端有内固定物及近端软组织条件差，当同侧股骨干及胫骨干均骨折时，可逆向进钉，大多数股骨干骨折需顺向进钉治疗。为保证疗效，需做好术前计划，正确的手术操作，不同及必需的康复治疗。带锁髓内钉在胫骨闭合骨折的微创应用：近年来，带锁髓内钉治疗胫骨闭合骨折已被接受，成为一种标准治疗技术。由于内周定可靠，骨折立线正确，可以早期功能恢复治疗及轻度负重，软组织受到良好保护，骨折的临床治疗效果较好一般采用非扩髓疗法。用带锁髓内钉治疗胫骨骨折对术者要求较高，一方面手术中必需选择正确的进钉孔，骨折需精确复位；另一方面术后的管理较费心，因为带锁髓内钉纵轴的稳定性较差，必须考虑软组织损伤的程度。带锁髓内钉在胫骨开放骨折的微创应用：带锁髓内钉治疗胫骨开放骨折的疗效好，其感染率与外固定支架相同，它的优点是避免二次手