浅谈慢性乙型病毒性肝炎的诊治吕明安慢性乙型病毒性肝炎( 简称慢性乙肝) 病势缠绵，病程较长，病情较重，顽固难愈，是临床上的常见病、疑难病。本病一般属于中医“黄疸”( 主要是阴黄) 、“胁痛”、“胆胀”等范畴。笔者致力于这方面的临床、教学及科研工作，略有心得，现谨陈于下。1 病因病机：湿毒内聚是主要因素，气滞、痰凝、血瘀、正虚是次要因素本病发病的过程中，湿毒为主要因素，多种病因交相为患，正如朱震亨丹溪心法胁痛所云：“胁痛，肝火盛，木气实，有死血，有痰流注。”2 治则治法：祛湿解毒为主，辅以理气、祛痰、化瘀、补虚金匮要略脏腑经络先后病云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”健脾渗湿使脾之功能正常，湿邪、痰饮便会不生，又可通过运化而充实人体正气，有助于抗邪外出，故杂病源流犀烛卷十六云：“脾气充盛，自能健运，内因之湿何由生，外来之湿何自成，痰即不能为患矣”，医宗必读卷九亦云：“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也。”除淡渗利湿( 如茯苓、薏苡仁、泽泻等) 、芳香化湿( 如藿香、佩兰、白豆蔻等) 、苦味燥湿( 如苍术、黄芩、苦参等) 外，利尿也是祛湿的一种治法，故李东垣云：“治湿不利小便，非其治也。”毒邪内聚是本病的重要病因，所以在整个治疗过程中解毒都是一项必不可少的治则，可以在辨证论治的基础上选加解毒药( 如白花蛇舌草、蒲公英、板蓝根等) 。理气也是本病的重要治则，而且理气有助于运化、利湿、祛痰，正如丹溪心法卷十三所说的那样：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”在痰饮明显时，可以适当加用祛痰药( 如半夏、陈皮、浙贝母等) 。本病中后期，化瘀为一种必备的治则，可以根据具体病情分别选择和血( 如丹参、当归、鸡血藤等) 、祛瘀( 如桃仁、红花、牛膝等) 、破瘀( 如三棱、莪术、穿山甲等) 三种药物加以治疗。慢性乙肝的后期，患者大多都有不同程度的正气亏虚，故补虚亦不可少，临证时应当灵活运用益气、温阳、滋阴、养血以助正气祛邪外出。3 选方用药：原则性( 辨证论治) 和灵活性( 辨症治疗)的紧密结合治疗慢性乙肝，多以辨证论治为主，结合西医辨症治疗。笔者一般将本病分为5 型进行治疗：( 1 ) 湿热偏盛型：症见身黄、目黄、尿黄，恶心，纳呆，厌油，腹胀，口苦口渴，便稀，舌质红，苔黄腻，脉濡数。治当清热利湿，理气止痛。方用茵陈蒿汤合小柴胡汤加减。( 2 ) 肝郁气滞型：症见两胁胀痛或窜痛，胸闷，善太息，急躁易怒，暖气，口苦，纳呆，脘腹胀满，舌质淡，苔薄黄，脉弦数。治当疏肝理气，清热止痛。方用丹栀逍遥散合金铃子散加减。( 3 ) 脾胃虚弱型：症见两胁隐痛，神倦乏力，少气懒言，脘腹痞闷，纳呆，口淡不渴，面色少华，大便溏薄，舌质淡，边有齿痕，苔白，脉细弱。治当益气健脾，理气止痛。方用香砂六君子汤加减。( 4 ) 肝阴不足型：症见胁肋隐痛或灼痛，身体消瘦，两颧潮红，两目千涩、昏花，口干咽燥，小便短少，大便干结，舌质嫩红，苔少，脉细数。治当滋补肝肾，养血止痛。方用一贯煎合芍药甘草汤加减。( 5 ) 瘀血阻络型：症见胁肋刺痛，痛处固定而拒按，人夜为甚，面色晦暗，目眶及口唇黯淡，舌质黯或舌面有瘀点、瘀斑，舌下络脉瘀紫，脉弦涩。治当活血化瘀，通络止痛。方用膈下逐瘀汤加减。随症加减：血清丙氨酸氨基转移酶( A I 。T ) 水平高者，偏于湿热加垂盆草3 0 9 ，偏于气阴两虚加五味子粉1 5 9 ( 冲服) ；e 抗原( H B e A g ) 阳性者，加惹苡仁5 0 9 、板蓝根3 0 9 ；H B V D N A 阳性者，加知母2 0 9 、连翘2 0 9 、板蓝根3 0 9 ；胆道有炎症者，加金钱草3 0 9 、蒲公英3 0 9 ；黄疸重，血清胆红素水平高者，加茵陈蒿6 0 9 、赤芍3 0 9 ；口苦心烦者，加栀子1 5 9 、黄芩1 5 9 ；大便干燥者，加肉苁蓉3 0 9 、瓜萎仁3 0 9 ；胁肋胀痛甚者，加枳实1 5 9 、青皮1 5 9 ；口渴甚者，加天花粉1 5 9 、麦冬1 5 9 ；心烦失眠者，加炒枣仁3 0 9 、知母3 0 9 。4 预防调摄：未病先防，既病防变；三分良药七分养( 1 ) 本病病势缠绵，病程较长，病情较重，多数患者长期求医而无较好疗效，所以对本病的治疗逐渐失去了信心。因此，在治疗的过程中，首先应当加强心理疏导，使其精神愉悦，情绪稳定，树立信心和恒心。( 2 ) 禁烟( 清代医家顾松园认为“烟为辛热之魁”，长期吸烟会伤津耗气，炼液生痰) 戒酒，忌食坚硬、辛辣、香燥、肥甘、滋腻、生冷、腌制、熏烤之物，多吃新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鲜鱼、鸡蛋羹等清淡、利湿、有营养、易消化的食物。脾虚湿盛明显者，每次可以用薏苡仁5 0 9 煮粥，长期食用，以健脾利湿。( 3 ) 若病情较急或较重，应当立即中医杂志2 0 0 6 年6 月第4 7 卷增刊卧床休息；若病情不急，患者可以根据自身条件选择适当的方式( 如太极拳、气功、慢跑等) 进行体育锻炼( 在锻炼的过程中要注意掌握好运动时间和运动量) ，以增强体质，提高免疫力。( 4 ) 血清免疫学标记物全部转阴后，应当立即进行规范、全程的乙肝疫苗接种，使机体尽早产生足量的抗体以免除疫邪，此亦内经所谓“治未病”之活法也。5注意事项：胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方( 1 ) 素问脏气法时论云：“肝病者取其经，厥阴与少阳。”治疗本病时，在不违背辨证论治原则的前提下，应当尽可能地选用归肝经或( 和) 胆经的药物，如茵陈蒿、黄芩、虎杖、柴胡、栀子、大黄、垂盆草等，以加强药物作用的针对性。( 2 ) 健脾利湿多用茯苓、薏苡仁、白扁豆等甘淡之品，既能健脾又能利湿，既不温燥1 6 7 伤津耗液，又不滋腻滞脾碍胃。湿重者，用自术、黄芩，偏寒者重用自术，偏热者重用黄芩。( 3 ) 化瘀时多选用川牛膝、益母草、泽兰、王不留行等既能活血又能利水的药物，或选用川芎、郁金、延胡索、姜黄、三棱、莪术等既能活血又能行气的药物，一药多用，全面考虑。( 4 ) 本病为慢性病，病程较长，“治慢性病要有方有守”( 岳美中论医集) ，治疗收效后应当坚守原方原法，切勿心切贪功，频繁更换方药，以免前功尽弃。( 5 ) 临床症状消失后，可以在原先有效方药的基础上结合患者体质进行适当化裁，制成丸剂，小量服用半年以上，以巩固疗效。( 6 ) 以上用药均应根据临证时具体病情的寒热虚实合理选用。*安徽中医学院方剂学教研室( 2 3 0 0 3 8 )胸闷伴泄泻、汗出1 例辨治体会张厂1 典型病例患者吕某，男，6 3 岁，主因“胸闷伴心慌、憋气反复发作4 年，加重近1 月”于2 0 0 5 年8 月2 9 日以“胸痹，冠心病”收住我院心内科。患者4 年前开始每逢高温闷热天气或受情绪影响即出现胸闷，无胸痛，服速效救心丸症状缓解不明显。2 0 0 5 年8 月症状加重，我院门诊查心电图曾出现过I 、A V I 。、V 5 、V 6 导T 波低平，心率约1 0 0 次分，诊断考虑“冠心病”，予博苏2 5 m g 每日1 次口服，拜阿司匹林0 1 9 ，每日1 次口服及灯盏花素静点等治疗1同，症状元明显缓解。就诊于阜外医院，查运动平板试验、超声心动等未见明显异常。否认高血压、糖尿病病史，8 年前因胆囊结石在某医院行胆囊摘除术，术后出现大便稀溏，每日3 4 次，势急。查体未见阳性体征。人院初步诊断：中医诊断：胸痹；西医诊断：胸闷原因待查，冠状动脉粥样硬化性心脏病。患者人院后予抗血小板、减慢心室率等治疗，拜阿司匹林1 0 0 m g 每日1 次；博苏2 5 m g 每日1 次；予5 葡萄糖2 5 0 m l + 血栓通0 6 9 静脉滴注，每日1 次，活血化瘀。入院后查胸片、心电图( 一) ，总胆固醇4 4 8m m o l I 。，甘油三酯3 1 2 m m o l I 。，H D I 。1 2 8m m o l I 。，L D L2 2 9m m o l L ，便常规( 一) ，于8 月3 0 日行冠状动脉造影，提示：“I 。A D 远段可见心肌桥，收缩期狭窄3 0 4 0 ”。查胸部C T ( 一) 。治疗加用力平之，每日1次降脂。患者临床症状难以缓解，现症见：时感胸闷，无心慌胸痛。面红润，形体壮实，恶热，急躁易怒，情绪激动则汗出，足膝温，无腰膝不适，口不渴饮，纳眠可。便溏，势急，每日3 4 次，每于早晨发作，清稀味淡，无腹痛，小便黄。舌淡红中有裂纹，苔薄黄，脉沉缓。治疗加用中药汤剂，药物如下：党参1 0 9 ，生黄芪1 5 9 ，炒白术1 2 9 ，茯苓1 5 9 ，桔梗6 9 ，葛根1 0 9 ，乌梅1 0 9 ，山茱萸1 5 9 ，代赭石2 0 9 ，生牡蛎3 0 9 ，生麦芽1 0 9 ，炙甘草6 9 。9月2 日开始服用，每日1 剂，水煎服。服药2 剂，胸闷消除，汗出减少，大便日1 次，成形不急。共服7 剂，患者胸闷、汗出、泄泻均缓解，于9 月8 日出院。2 体会辨证分析：( 1 ) 此患者恶热，面红润，形体壮实，急躁易怒，为肝亢有余，实证、热证表现；而便溏味淡、口不渴饮，脉沉缓，为脾虚不足，虚证、寒证表现，故属虚实夹杂之证。便势急迫，为肝木乘于脾土之征。( 2 ) 关于胸闷：该患者受情绪影响即出现胸闷，无胸痛，与劳累无关，病性多实而非虚，病位在气而不在血，言及脏腑，则当与肝有关。而胸闷与高温闷热天气有关，则病邪本身当属阳热之性，郁则加重。( 3 ) 关于汗证韵一点思考：灵枢五癃津液别篇言“天暑衣厚则腠理开，故汗出天寒则腠理闭，气湿不行，水下流于膀胱，则为溺与气。”此言阐明了汗出的有无取决于腠理的开闭，且与“气”、“湿”的敷布有关。今人多言“阳虚自汗”，实指肺卫不固者。其实肺主皮毛，肝司疏泄，金木相关。