盛：宴皋抑制 因子，这种自我调节构成了控制肾脏炎症过程的防御系统。其中细胞因子起到了重要作用。在肾 脏疾病中，细胞因子至少通过两种途径参与病变过程：一类是作为攻击性炎症介质，主要有T h l 类的I L 一2 、T N F 一 垡：I L 一1 仁、I F N Y 等；二是作为抗炎细胞因子参与。肾脏疾病的自我防御。促进炎症的消散与修复，主要有T h 2 萎望I L - 4 , ，I L ：1 7 、I 曼一；3 、I L - l r a 等。致炎性和抗炎性细胞因子的平衡，决定肾脏病的转归。在系膜增生性肾炎 塑堕纤维伴# 罂史，肾小球固有细胞和巨噬细胞释放的T G F j1 既能刺激基质蔷。画酌芦巫，又磊莉蔽嚼不禄函箸 塑壁垒盛钾蝗抄薹质_ 导致肾小球硬化，P D G F 对系膜细胞增殖具有强烈的促进作用，是介导或调节系膜细胞增碴号雷暮曲细晌田罩，一。一煎_ ! c E 来大量的临床实践证明中医药治疗慢性肾病具有较好的临床疗效，许多学者对其发病机理、辨证分型、 霉堡堕奎塑律枣行了深入广泛的研究。并在某些方面取得了共识。认为外感风、寒、湿、热等邪气是慢性肾病发 车星其反复毒作的丰要诱发因素在其病理发展过程中形成的湿热( 热毒) 、水湿、湿浊和瘀血等病理产物又成 为基迁延不愈，逐渐加重的重要致病因素，其中湿热之邪贯穿于慢性肾病发生发展的全过程。湿热证已成为慢性 肾病的一个独立证型。 传统中医认识湿热主要属于温病学的范畴。近年来，大量临床研究资料表明因外感六淫疫毒，邪热壅滞， 损伤肾络，膀胱湿热，气化失司是肾脏疾病常见的病因病理因素。在肾病的某一阶段或整个过程中，以湿热为主 要表现的情况经常存在，脾肾( 气阴) 虚损是湿热伤肾发生的内在基础水湿的存在是湿热伤肾发生的关键，外 感风湿热毒邪是湿热伤肾形成的主要途径。湿热伤肾主要临床病理特征有水肿、蛋白尿、氮质潴留等表现。湿热 滞留可产生多种病理变化，导致脏腑虚损、瘀血留滞。湿热内蕴，一方面亏耗正气，另一方面变生他邪如湿 热与外邪相召，使外感丛起，以及湿热致瘀等。如任其蔓延，终必致脾肾衰败、湿浊瘀毒内停之危证。 临床部分 通过对湿热伤肾临床病理特点的分析，表明在肾小球疾病过程中，均可见到湿热的病理表现，用清热利湿中 药治疗，取得了良好的效果。同时湿热伤肾可以见到生化免疫学等微观改变。 通过对1 2 0 例慢性肾炎肾活检病例中医证候与病理形态关系的研究分析，发现在7 9 例系膜增殖型。哥炎 ( M s P G N ) 中，阴虚和气阴两虚患者6 2 例，占7 7 2 ，在7 7 例湿热证患者中，M s P G N 中的分布明显高于其它病 理类型，阴虚及气阴两虚基础上产生的湿热证与M s P G N 的发病似有一定关系。同时利用L o g i s t i c 回归分析的方 法，发现湿热伤肾的主要病理因素是系膜细胞增生、细胞外基质增加、管型、纤维粘连以及阅质炎细胞浸润。从 临床角度。为利用M s P G N 研究湿热伤肾的作用机理提供了依据。为了观察益肾清利剂肾炎灵片的临床疗效。选择慢性原发性肾小球疾病肾虚湿热证患者6 0 例，以雷公藤多甙 片为对照。结果表明：肾炎灵片能明显改善慢性肾炎，肾病综合征肾虚湿热证患者的临床症状，显著降低尿蛋白、 尿红细胞计数升高血浆白蛋白，降低胆固醇、甘油三酯，总有效率8 7 5 ，与雷公藤多甙片组总有效率8 3 3 3 相 比，差异无显著性。但肾炎灵片治疗组升高血浆白蛋白的作用及在改善临床症状发面，明显优于雷公藤多甙片对照 组症状积分值比较P 认为肾为“封藏之本，精之处也。”“精化气”，“精气夺则虚”，故肾虚盼本质是肾的精3 2 3冬不足：婆，( 热) 与疹既是病理产物又是致病因素，湿瘀互结是肾脏疾病进展的基本环节与肾虚密切相关。素 卿。调经论曰：“瘀血不去，其水乃成”，“孙络水溢则经有留血”金匮要略认为：“血不利则为水”。血证 娑i 云：“也：黾水本不相离”，朱丹溪谓：“湿热熏蒸而为瘀”，“血瘀经脉，亦久而生热”“热附血而愈觉缠绵血 彳导熟而枣形胶固”可见湿( 热) 瘀易于胶结，相互影响。病理学研究显示炎症是以血管反应为中心环节，涉及到 旦鎏动力学的改变、血液成分的渗出、细胞的活化及细胞因子的合成与释放等，在。酵小球疾病中常有内皮细胞的 壁胀：礅血栓的形成及毛细血管腔的狭窄，均符合湿与瘀为患的特点，提示在肾脏病的病理中湿与瘀互相彤响。 不可分离。 慢性肾小球疾病的病理表现中活动性病变为坏死性渗出性( 白细胞及单核细胞浸润) 和增生性病变( 系膜、 内皮或上皮细胞增生) ；基底膜增厚，系膜基质增多、硬化性病变为非活动性病变 1 】。根据微观辨证，活动性病变 湿与瘀的表现较为明显，肾脏结构及功能的损伤是肾虚的病理表现之一。湿瘀愈明显，肾损害则愈重，肾脏病变 越重，损伤不易修复，则湿瘀更易产生且不易消散。临床应注意宏观与微观辨证相结合，重视肾脏病理表现， 明确病变轻重预测病情进展快慢。 2 临证运用 2 1 益肾为本，兼顾五脏 周慎斋遗书日：“人生之来，其原在肾人病之来亦多在肾，肾者命之根也。”著名中医肾病学家邹云 翔教授就特别重视肾气为本的观点( 邹云翔医案选) 。益肾法即维护肾气扶正固本，避免触发因素。孙师常用 益肾平补之品：女贞子、厚杜仲、川断肉、山萸肉、怀牛膝、枸杞子、桑寄生、菟丝子、淮山药等；泻肾：知母、 黄柏；温肾：淡附片、破故纸、肉桂、沉香等；凉肾：知母、黄柏、牡丹皮、地骨皮等；引经报使：独活、肉桂。 内经认为肾“受五脏六腑之精而藏之”，侣山堂类辨亦云：“五脏之气，皆相贯通”。治疗时需审有无脏腑 兼症具体辨证当分健脾益肾、滋养肝肾、润肺清肾。健脾益肾常用药：生黄芪，潞党参、炒白术薏苡仁、苏 梗、法半夏、炒陈皮；肝血不足者，滋养肝肾多用炙黄芪炒当归赤白芍、阿胶珠，制首乌；肺脏不足者，多 用南北沙参、大麦冬、天花粉，粉葛根滋阴润肺，易感冒者以玉屏风散加减朴肺固表。孙师经验临床上气阴两虚 型患者多见，用药宜甘淡平和，忌温燥及苦寒之品，即使使用也应短期运用，中病即止。对于已出现肾功能损害 者，宜慎用辛热温阳之品。因此类药物可促进分解代谢，加重氮质潴留。中医肾是神经、内分泌、免疫等生理功 能和病理变化的概括 2 】补肾方药对上述各系统都有良性调节作用【3 】，同时还具有抗氧化、对抗应激，延缓衰老 等作用。 2 2 清利活血，贯穿始终 清利即清湿热、利小便( 减少炎症刺激、抑制炎症介质、调节免疫反应等) ；活血即流畅气机、张显肾气( 改 善血循环，抑制增生，防止硬化) ；具体来说清利指治疗标证，当分清病位，区分上中下三焦及肺脾肾的不同。一 般来说上呼吸道感染多属上焦或肺，消化道症状多属中焦或脾胃，泌尿系病变多属下焦或肝肾与膀胱。活血法可 有补气活血、滋阴活血、化湿活血、温阳活血。常用药物：益母革、大黄、丹参、当归、赤芍、泽兰，红花鬼 箭羽等。“血与水本不相离”，湿瘀互结是慢性肾炎病情缠绵难愈、迁延反复的根本病理变化，清利活血并用应贯 穿于治疗的始终，能更好得改善病情。孙师常用兼有活血利水与凉血止血的药物：马鞭草、益母草、荠菜花、荔 枝草、风尾草等；偏于清热解毒者：蒲公英、鱼腥草、白花蛇舌革、青风藤等；既可利尿消肿又有解毒活血者： 车前草、白茅根、释草、石韦、土茯苓、鸭跖草，淡竹叶等。在临床上需辨证运用。 研究显示慢性肾炎患者红细胞聚集性增强、纤维蛋白原含量增加，全血粘度与血浆粘度升高【4 】。活血化瘀药 能改善微循环，抑制血小板聚集，促进纤维蛋白溶解，增强吞噬细胞的功能，调节免疫功能，减轻肾小球的纤维 化【5 】。现代药理研究表明清热利湿药不但有抗菌、抗病毒作用，也可以调节免疫功能，抑制炎症反应，从而改 善病情。 2 3 分清标本，辨证运用 孙师治肾而不拘泥于肾注重辨证施治，整体调摄。临证中首先应分清标本，肾虚以腰酸、乏力、疲倦为辨 证要点；湿热以水肿恶心呕吐，舌苔黄腻为辨证要点；瘀血以病久、痛经、腰痛固定、舌质有紫气或瘀点瘀斑 为辨证要点。本虚应睨确有无肺脾肝等脏腑兼证，标证需分清湿与瘀的偏重。孙师自拟益肾清利活血基本方：生 黄芪2 0 9 、太子参1 5 9 、枸杞子1 5 9 、炒当归1 2 9 、淮山药1 5 9 、蛇舌草3 0 9 ，石韦1 5 9 猫爪草2 0 9 、川芎1 5 9 、益 母草2 0 9 、制军6 9 ，怀牛膝1 5 9 。在此基础方上可随证加减。孙师十分注意健脾，以顾护正气，增强体质提高患 者的抗病力。如张景岳云：“凡先天不足者，但得后天培养之功，亦可居其强半”。临床上无自觉症状者，从病理 微观上看。其病理病变仍在进行，对于此类患者当从健脾益肾着眼，基于“治未病”的思想，酌情选用清利活血 兼有的药物如泽兰，益母草、虎杖等。在以湿瘀标证为主者，临证常见面色晦浊，舌色暗或有紫气、莒腻及上中 下三焦兼症尿检示大量蛋白尿、血尿等时应以清利活血为主，但“肾无实证”，肾虚为本，不可过于攻泻，克 伐脾胃。以免伤正宜选用平和补肾之品。 2 4 随证加减，知常达变 孙师强调治疗慢性肾炎应抓住病机主线，根据病人体质差异，感邪轻重，区分病位才能做到知常达变。卫行 脉外，内经所谓卫外而为固者也，难经名为守邪之神。卫气之根在肾内经谓：“卫气出于下焦”，肾气 不足。卫外之功亦薄弱，易于外感六淫之邪。慢性肾炎的加重、复发常与并发感染有关，尤其是上呼吸道最易受 侵，即所谓“风邪上受，首先犯肺”。肠道感染、泌尿系感染亦是慢性肾炎患者的常见感染。孙师临床研究发现肾 炎湿热证患者更易合并胆道、泌尿系，上呼吸道感染等【6 】。根据感染部位的不同，孙师选用不同的药物，如上呼 吸道感染者。“肾本肺标，子母俱瘸”，在主方的基础上常加减选用银花、连翘、荆芥、防风、淡子芩等品，或银 翘散、荆防败毒散加减；咽痛者常用射千、玄参、鹿含草、玉桔梗、生草、连翘、牛蒡子等，或玄麦甘桔汤代茶 频饮；泌尿系感染，则加用金钱草，车前草，虎杖等；肠道感染，则选用川连、黄柏，蒲公英等。抗生素多为苦 寒或辛热之品，孙师认为在使用抗生素时中药应以益肾健脾扶正。往往可提高疗效，减轻不良反应。水肿者，尤 其是在午后下肢明显者孙师主张以“通利小便为标，健脾益肾为本”，常以健脾益肾方药适当加减选用茯苓皮、 猪苓、车前子、泽泻，玉米须等淡渗祛标之品以利水消肿；展起面浮者，孙师常配合祛风宣肺清利之品，以清上 利下使邪从上下焦而分消，常用药如炙麻黄、香蔫、淡子芩、防己、青防风、羌活、独活、秦艽等。“腰脊酸痛，一3 2 4绵绵作痛，并腿足酸软者肾虚也。”肾虚腰痛者常选用金毛狗脊、川断肉以健肾强腰。对于情绪忧虑者，孙师在 做好健康教育的基础上常酌情选用醋柴胡、佛手片、广郁金、制香附等以疏肝宽中解郁。 2 5 辨证辨病综合治疗 治疗慢性肾炎应辨证与辨病相结合。尤其对于仅有尿检异常无临床表现者，往往无证可辨此时应根据实验 室检查结果微观辨证，进行辨病治疗。在益肾清利活血主方的基础上，肾穿刺病理示非活动性变化，纤维化明 显者。应加强活血化瘀软坚如桃仁、红花、川芎、海藻、昆布等；病理示炎细胞浸润，系膜细胞及基质增，生 处于活动期者应清利活血并重，适当加强解毒之效，如蛇舌草、荔枝草、半枝莲、土茯苓等；蛋白尿明显者多选 用僵蚕、猫爪草、青风藤等，难以控制者可加用全蝎，蜈蚣干地龙等虫类药物。使用时宜从小剂量开始逐渐 加量，一旦患者出现不适应及时停药；血尿为主者酌情使用棘草、荠菜花、青风藤、旱莲草、仙鹤草、茜草、槐 花、景天三七等；血脂升高者多以活血利水为主，选用紫丹参、泽泻、山楂、决明子等；高血压者单纯中药降 压效果不好，应以西药降压为主，中药着眼于滋水涵木，益肾平肝常用枸杞子，杭菊花、明天麻、钩藤。出现 贫血者，当填精益髓。益气生血，常用当归、首乌、鸡血藤阿胶珠等，出现肾功能受损者常选用大黄六月雪、 生牡