桑螵蛸1 5 9 益肾固摄：心悸气短者，加太子参3 0 9 、麦冬1 5 9 、五味子1 2 9 、丹参3 0 9 ，宁心定悸。本组病例，一般尽可能单用中药治疗。必要时加用激素。原则为：( I ) 起始剂量要足，即l 一1 5 m g k g d ，用8 一1 2 周。( 2 ) 减撤药要慢，一般每2 3 周减5 一l O 。( 3 ) 维持用药要长，即维持量l 一1 5 m g d ，用半年一1 年。( 4 ) 方案要个体化，个别病例加用免疫报制剂，环磷酰胺。对高血压如中药控制不太理想，且血压较高者的情况下，加用西药降压剂，多用钙通道阻滞药和血管紧张素转换酶抑制剂。部分某些症状和表现突出的，配合调节饮食西药对症治疗，如利尿、降血脂，抗血凝剂等。3 、治疗结果3 1 疗效评定标准( 按全国中医学会内科肾病学组慢性肾炎诊断疗效评定标准)( 一) 完全缓解( 1 ) 症状体症消失：( 2 ) 尿蛋白转为阴性，或2 4 小时尿蛋白定量不超过0 2 9 ；( 3 ) 肾功能恢复正常；( 4 ) 劳动力基本恢复；( 5 ) - - 4 “ 时尿沉渣计数正常。 ( 二) 基本缓解( 1 ) 症状体征基本消失；( 2 ) 尿常规基本正常；2 4 小时尿蛋白定最不超过1 O E ；( 3 ) 肾功能基本正常；( 4 ) 劳动力基本恢复；( 5 ) - - b 时尿沉渣计数接近正常。 ( 三) 部分缓解( 1 ) 一部分症状和体征消失；( 2 ) 尿常规有好转；( 3 ) 肾功能比治疗前好转。( 四) 无效，临床症状与体征及实验室检查无明显好转。3 2 治疗结果与疗程完全缓解3 4 例( 3 2 6 9 ) ，基本缓解3 6 例( 3 4 6 2 ) ，部分缓解2 6 例( 2 2 0 8 ) ，无效l o 例( 9 6 2 ) ，总缓解率8 9 3 9 。按评定标准规定，以2 个月为一疗程。所见观察的病人，时问最I 丈者2 6 6 天，昂短者3 2 天，平均1 0 4 天，约4 5 个疗程。4 、体会对于肾病综合征的治疗现西药较多应用干扰免疫反应、抗炎、抗凝、抗血栓等疗法；在本治疗的所用中药，除其传统的活血补肾、清热利水等功用外，近年来研究明确了不少的特殊功能，如白花蛇舌草，有刺激网状内皮系统增生，增强白细胞和网状内皮细胞的吞噬功能，从而可达到抑菌消炎的目的：自茅根可缓解肾小球血管痉挛从而改善肾血流量及增加肾滤过率而利尿，并且有改善肾功能的作用。而所用活血化瘀药具有( 1 ) 能直接或间接扩张血管，增加血流量，改善微循环。( 2 ) 降低血脂及抑制动脉粥样硬化形成。( 3 ) 促进组织的修复与再生。( 4 ) 改善机体的免疫功能。( 5 ) 抑制血小板聚集。从而疗效满意。合用西药问题，基本掌握的原则是：“有理、有利、有节”，限定应用范围，也就是在患者病情较重或应用中药后仍不能控制病情，甚至有加重趋势者可考虑应川。值得注意的是在应用西药后，仍要重视应用中药，以提高疗效，尤其在撤停西药之时，中药应用更为重。并且要掌握两药用量尽可能少，应用时间尽可能短，在患者病情得到控制后，即要考虑撤停。中西医结合治疗老年肺炎思路探讨山柑省中医药研究院王洋( 0 3 0 0 1 2 ) 指导老师王裕颐肺炎是老年人常J J I ! 疚病。老年人免疫功能低下，肺部感染易于发生。抗生索的反复应用致使老年患者易产生耐药，给临床治疗带来很多困难。笔者经过多年的临床实践，认识到中西医结合治疗老年肺炎具有很多优势。现结合临症体会，探讨如下：l 、老年肺炎的临床特点老年患者随着年龄的不断增大，生理上发生一系列衰老变化，呈现出老年期疾病的特点：( 1 ) 多病性：( 2 ) 不典型性；( 3 ) 发病快、病程短；( 4 ) 易发生后遗症和并发症：( 5 ) 容易发生全身衰竭；( 6 ) 易发生水电解质紊乱等。老年肺炎亦具有其临床特点：( 1 ) 多为感染性，以细菌感染为主。或病毒合并细菌感染；( 2 ) 多无咳嗽、发热等典型症状：( 3 ) 首发症状可表现为呼吸困难，或意识障碍或恶心呕吐，食欲减退等消化道症状，也可无症状；( 4 )血液检查：自细胞总数可增高或不高，动脉血气分析；动脉氧分压下降，台并慢性阻塞性肺疾病时，因肺泡换气不良，二氧化碳分压增高；( 5 ) 老年肺炎常合并基础疾病，尤其是慢性阻塞性肺病，呼吸系统退行性改变，长期应用抗生素导致苗群失调，痰苗阳性率低，以杆菌为主。老年肺炎常见类型有：( 1 ) 链球菌肺炎：( 2 ) 革兰氏阴性杆菌肺炎；( 3 ) 慢性吸入性肺炎；( 4 ) 支原体肺炎；( 5 ) 医院获得性肺炎；( 6 ) 终末期肺炎。2 、老年肺炎的治疗特点由于老年患者的特殊性，故主张中西医结合治疗。治疗前注意区分轻重症。轻症感染，病原学诊断不明时，可采用经验性抗龋药物治疗，同时积极给予中医药治疗；重症感染以两药为主。早划、足量、联台静脉使川抗苗药物，积极处理各种并发症，配合中药全面凋理，炎症后期使t L I j 中药调理，增强机体免疫力，促进病灶吸收，防P 肺纤维机化，预防复发，使患者甲- 日康复。2 1 仙医治疗除常规治疗方法外，我们注意以F 环：协( 1 ) 针对致病菌选t 【J ：j 抗菌药物，重症肺炎予以第二或第三代头孢苗素，或三代喹诺酮类，也可联台应刚。吸入性肺炎多为混合感染，病原体以厌氧菌、革兰氏阴性杆菌，肺炎链球菌为主，治疗时选州第三代头孢菌素，加用甲硝唑；老年院内获得性肺炎，一般以革兰氏阴性杆菌为主常为耐药菌株，治疗以第三代头孢菌素为主，若考虑有耐甲氧两林的金黄色葡萄球菌感染，联合应用万占霉素。( 2 ) 老年患者，特别有肝肾基础疾病者，均需相应地调整用药剂量，避免使_ 【= I j 对肾脏损害较重的氨基糖甙类；对肝脏损害较重的红霉素，头孢哌酮。( 3 ) 治疗中严密观察不良反应。老年人易发生茁群失调，伪膜性肠炎、二重感染应及时防治：( 4 ) 注意老年肺炎的辅助支持治疗。2 2 中医治疗老年肺炎属中医“咳嗽”、“痰饮”、“喘证”范畴。其发病机理主要是感受外邪和脏腑功能失调，导致肺失宣肃，肺气上逆而发病临床以咳、痰、喘为主要症状。在西医治疗基础上，配合中药治疗可增强抗菌、抗病毒作用，祛痰平喘，缓减症状。笔者将本病分为以F 儿型辨证治疗。2 2 1 痰浊阻肺斑：证见咳喘胸闷、痰多易咯或痰粘不爽，脘痞腹胀，口腻。舌淡苔白腻，脉弦滑。治宜化痰降气，健脾茄气为主。方用二陈汤合三子养亲汤加减：橘红l o g 半夏l O g 、茯苓15 9 、苏子l O g 、白芥子l O g 、炒莱菔子l O g 、鱼腥草2 0 9 、党参2 0 9 、枳壳1 2 9 、厚朴1 2 9 、炒砂仁各I O g 、生甘草6 9 。2 2 2 痰热壅肺型：谜见咳逆喘息气粗，烦躁胸满、发热、痰黄粘稠难咯，溲少便千，舌红苔黄腻，脉滑数，治宜清热化痰，降气平喘，方用清金化痰汤加减：瓜萎仁1 2 9 浙贝 母1 2 9 知母1 2 9 桑白皮1 2 9 黄芩1 2 9 栀子1 0 9 苏子l O g 炒杏f j l 2 9 银花3 0 9 连 翘1 5 9 桔梗1 2 9 生甘草6 9 。2 2 3 水气凌心型：证见气喘息壅、痰多呈泡沭状，胸闷满胀，不能平卧。肢体浮舯，心悸怔忡，唇指紫绀，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。沉宜温肾健脾，化饮利水，活由化瘀。方朋真武汤合五苓散加减：附子1 0 9 ( 先煎)棒枝1 0 9 茯苓皮3 0 9 猪苓1 5 9 炒白术1 0 9 赤芍1 2 9 葶苈子1 5 9 黄芪3 0 9 丹参1 5 9 炙甘草6 9 地龙1 5 9 。2 2 4 肺肾气虚型：证见喘息短促无力，动则喘甚而汗出，呼多吸少语声低微，心悸自汗，面色白，神疲乏力，反复感冒，舌淡少苔，脉细无力。治宜补肾益肺，止咳平喘，方用平喘固本汤台玉屏风散加减。冬虫夏草3 9 ( 另炖) 、黄芪3 0 9 、党参1 5 9 、炙甘草6 9 、炒白术1 0 9 、防风1 0 9 、五味子1 0 9 、麦冬1 0 9 、熟地1 5 9 、苏子1 0 9 、紫苑1 2 9 、冬花1 5 9 。 2 2 5 肺肾阴虚型：证见喘急面红，干咳少痰、咽干口渴、心烦多梦、失眠健忘、潮热盗汗、舌红少津、脉细数。治宜滋阴补肾，养阴平喘。方用百合固金汤合七味都气汤加减，生熟地各1 5 9 、百合1 5 9 、百部1 5 9 、川贝母1 2 9 、五味子l o g 、煅龙牡各3 0 9 、桑叶1 0 9 、龟板1 2 卧知母1 2 9 。3 、典型病例陈某，男，7 l 岁，工人，嗜烟史5 0 余年，慢性咳喘3 0 年，加重伴心悸，双下肢浮肿3 年。入院前2 0 天因感冒咳嗽加重，喉中痰鸣，咯稀白痰，咯痰不利，气息短促，动则心悸。腹胀纳少。查面色唇指紫绀，呼吸喘息，张口抬肩，心率1 1 6 次，分，舌苔白厚腻，舌质紫暗，脉弦滑数。入院前院外治疗分别静点头孢噻肟钠、左氧氟沙星等效果不满意。入院查T 3 6 7 ，血向细胞7 9 1 0 9 几，中性粒细胞8 5 ；痰培养未找到致病菌。胸片示：右I - N 大片状边缘不清密度增高影，心电图示：肺型P 波，右室大，心肌劳损。超声心动图，右室火，右室流出道增宽，E F 5 2 ，西医诊断为慢性支气管炎，肺心病并肺内感染，抗生素应用菌必治2 9 联合阿奇霉素0 5 9 日，中医辨证为素有伏饮，复感寒邪，肺失肃降，瘀血内阻，治温肾健脾，化饮利水兼以活血通刚，附子1 0 9 ( 先煎) 、桂枝1 0 9 、黄芪2 0 9 、葶苈子1 5 9 、获苓皮3 0 9 、炒白术1 0 9 、丹参1 5 9 、地龙1 5 9 、橘红1 2 9 、半夏1 0 9 、猪苓1 5 9 、炙甘草6 9 ，配合静点鱼腥草1 0 0 m l I j ，血塞通2 0 m l E l ，入院后病情渐缓解，半月 后炎症基本吸收而出院。4 、体会4 1 、老年人易患肺炎与免疫功能，故我们在分型施治中，注意应埘已被证实能增强人体免疫功能的中药：某些清热中药具有增强人体免疫功能的作刚。如鱼腥草不但有抗病毒能力，对流感杆菌，金葡萄菌和耐药金葡萄菌也有较强抑制作用，能促进白细胞的吞噬能力，从而增强机体免疫功能。此外，有研究发现鱼腥草能舒张支气管平滑肌，达到去痰、镇咳、平喘的效果且无耐药及菌群失调、肝肾功能受损的副作用。某些补虚中药亦有增强人体免疫功能的作用。如黄芪、党参增强网状内皮系统的吞噬作用；党参、茯苓i 甘草复方能促进淋巴细胞发生转化；反复感冒患者服用黄芪后血l g A 的水平明显高于治疗前，静脉点滴黄芪注射液，生脉注射液有助于机体炎症的吸收。4 2 、久病多瘀。老年肺炎反复感染，肺气壅塞，瘀气受损，不能助心以贯脉行血，心脉运行不畅，脉络瘀阻，出现血瘀之征。故我们在分型施治中对有瘀血征象的加用活血化瘀药如丹参、三七、桃仁、红花、赤芍、川芎、降香等，或静脉给予复方丹参液、血塞通等，现代药理证实，活血化瘀药有降低血粘度，改善微循环，从而降低肺动脉高压、减轻心脏负荷及纠正缺氧的作用。4 3 、脾胃是气血生化之源，气机升降之枢。老年肺炎常合并有恶心、呕吐、食欲减退，脾健运，胃失和降，消化道症状，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故用中药调理脾胃，亦非常重要。4 4 、肺与大肠相表里。老年人由于精血亏虚，便秘较为突出。腑气不通，常影响肺气之肃降，故老年肺炎，在整个病程中，保持正常大肠传导功能，保持人便通畅，起到通腑护脏，清肃肺脏的作用。总之，老年肺炎，采用中两医结合治疗，可明显改善症状，缩短病程，减少复发，提高生命质量。