2 8 4 第五篇大肠肿瘤术后2 9 天愈合，无死亡及其他并发症。 2 2 术后肛门功能术后随访时间1 个月1 年，无复发病例。其中2 例对稀便控制不佳，对不成形便及干便可控制，3 个月后控便能力逐渐增强，8 个月后控制良好，其余无大便失禁。但患者在术后1 2 个月内大便次数多，有的每日8 1 0 次，3 个月后逐渐减少到3 4 次，6 8 个月每日2 3 次，现有2例病人近1 年来，每日排便1 2 次。术后早期肛缘皮肤有不同程度的湿疹样损害，经对症处置及饮食调整，随着时间的推移可逐渐治愈。3 讨论直肠末端癌( 超低位直肠癌) 选择保肛术式的关键有两个，其一是达到根治的目的，其二是术后肛门自制功能良好。3 1 有关根治问题根据多数学者提出的关于直肠癌淋巴转移范围及其通常向下浸润的长度，一般不超过2 0c m ，结合病变的范围、大体类型及生物学特征，严格掌握适应证，在术后严守T M E 的操作规则，对保留盆腔自主神经的盆壁淋巴结清扫要点，贮袋应用 相关事宜及无瘤术原则应严格遵循，采用此术式可达到根治的目的。3 2 肛门自制功能由于保留了耻骨直肠肌，不仅可以维持肛门直肠角的功能，且可发挥其类似闸门的作用而控制排便。有研究证实，排便感受器位于耻骨直肠肌本身或在其平面的直肠周围的结缔组织中。因此有学者指出，耻骨直肠肌是排便自制反应的中心，当下降的粪块充胀了低位直肠时，刺激了耻骨直肠肌内的牵张感受器而产生便意或自制。有资料证明，耻骨直肠肌的肌电图表现不同于全身其他骨骼肌，即在静息时它仍呈持续性电活动，维持无意汲l 生收缩，在睡眠中维持肛门的自制。另外，由于结肠贮袋的应用，起到储存粪便及刺激耻骨直肠肌内的感受器，产生排便自制的作用。提出本术式是对超低位直肠癌保肛的一种探讨，有些问题尚待进一步的观察、研究与实践。参考文献 1 H e a l dR I H u s s b a n dE M R y a l lR D H T h em e s o r e ct u r ni nr e c t a lc a n c e rs u r g e r yt h ed u et op e l v i cr e c u r r e n c e ? J B rJS u r g ，1 9 8 2 ，6 9 ( 1 0 ) ：6 1 3 6 1 6 2 郁宝铭，李东华，沈耀祥低位直肠癌保肛手术的评价口 中华外科杂志，1 9 9 8 ，1 3 ( 6 ) ：3 5 2 E 3 张隽直肠癌侧方淋巴结清扫1 0 5 例分析 J 中国实用外科杂志，2 0 0 2 ，2 2 ( 1 ) ：4 5 r 4 H e a l dR J M o r a nB J R a a l lR D e ta 1 R e c t a lc a n c e r ：B a s i n gs t o k ee x p e r i e n c eo ft o t a lm e s o r e c t a le x c i s i o n1 9 7 8 1 9 9 7 口 A r c hS u r g ，1 9 9 8 ，1 3 3 ( 8 ) ：8 9 4 8 9 9 5 M o r i y aY ，H o j oK ，S a w a d aT ，e ta 1 S i g n i f i c a n c eo fl a t e r a ln o d ed i s s e c t i o nf o ra d v a n c e dr e c t a lc a r c i n o m aa to rb e l o wt h ep e r i t o n e a lr e f l e c t i o n J D i sC o l o nR e c t u m ，1 9 8 9 ，3 2 ：3 0 7 3 1 5 r 6 P a r k sA G T r a n s a n a lt e c h n i q u ei nl o wr e c t a la n a t o m o s e s J P r o cRS o cM e d ，1 9 7 2 ，6 5 ：9 7 5 9 7 6 7 傅传刚双吻合法直肠癌保肛手术中的应用E J 中华普通外科杂志，1 9 9 9 ，1 4 ( 1 ) ：4 8 5 0 8 徐万里结肠丁型贮袋在低位直肠癌保肛术中的应用 J 实用医学杂志，2 0 0 2 ，1 8 ( 1 ) ：5 3 9 张东铭肛肠外科解剖生理学西安：陕西科学技术出版社，1 9 8 9 1 2 六、老年梗阻型结肠癌病人 围手术期的肠外营养支持蔡骏蔡滨宣正荣黄鸿翔 上海中医药大学附属龙华医院外科临床营养中心( 2 0 0 0 3 2 )关键词：结肠癌；老年；围手术期；肠外营养随着城市老龄化趋势的加速，大肠癌老龄患者的比例逐年增高。营养支持作为老年大肠癌，六、老年梗阻型结肠癌病人围手术期的肠外营养支持2 8 5 特别是梗阻型结肠癌患者围手术期中的重要组成部分越来越被临床所重视，现就3 年来我科收治的年龄在6 0 岁以上的老年梗阻型结肠癌病人进行肠外营养支持( P N ) 的临床资料总结如下。1 对象与方法1 1 临床资料 1 9 9 8 年1 月至2 0 0 1 年2 月我科收治6 0 岁以上的梗阻型结肠癌病人5 5 例，占同期收治的老 年结肠癌病人的5 3 4 ( 5 5 1 0 3 ) ，平均年龄7 4 4 1 岁( 6 0 8 8 岁) ，其中男性3 1 例，女性2 4例，人院经短期禁食、胃肠减压等非手术对症治疗6 4 8h 后，其中1 8 例肠梗阻缓解，经纤维结肠镜检或稀钡灌肠造影确诊结肠肿瘤后1 周内限期手术，3 7 例予急诊探腹手术。1 2 手术方式和术中所见手术根据腹腔内局部肿瘤浸润及全身情况， 行I 期肿瘤肠切除吻合术3 4 例，I 期肠切除、期肠吻合l o 例，肠造瘘7 例，捷径手术4 例。术中证实：肿瘤位于升结肠1 2 例，横结肠7 例，降结肠1 7 例，乙状结肠1 9 例，伴肠穿孔3 例，腹腔内远处脏器的广泛转移7 例。1 3 并发症情况 本研究组5 5 例中并发有其他疾病者3 9 例，占7 0 9 ( 3 9 5 5 ) ，并发两种以上疾病者1 9 例。详见表l 。表1主要并发症情况病种心血管系统疾病( 冠心病、高血压等)呼吸系统疾病( 慢支、肺气肿等)血液系统疾病( 贫血、粒细胞减少等)肾脏、泌尿系统疾病( 慢性肾炎、泌尿系统结石等)内分泌系统疾病( 糖尿病等)神经系统疾病( 脑血管意外后遗症等)消化系统其他疾病( 慢性胆囊炎、肝硬化等)水、电解质紊乱( 低钾、低钠等)表2总的肠外营养支持方案2 2 营养液的组成 葡萄糖溶液、1 5 氨基酸一8 0 0 、7 V a m i n 、8 5 N o v a m i n 、2 0 或3 0 I n t r a l i p i d 、2 0 力能、水乐维他、维他利匹特、安达美、格利福斯等制剂均为华瑞公司产品。2 3 方法2 3 1 营养支持途径：外周静脉1 4 例，中心静 脉4 1 例，持续1 2 2 4h 匀速输注，P N 时间为平均1 1 5 3 天( 5 3 2 天) 。2 3 2 营养液配制：采用国产3 L 静脉营养袋以全合一的方法，在专用配制室内中心层流净化器按一定程序配制成全营养混合液。2 3 3 营养监测项目：每1 3 监测血糖，血常规、血清电解质、肝肾功能每周检测2 次，血脂、前白 蛋白( P A ) 、转铁蛋白( T R F ) 每周检测1 次。根据检测结果和临床病情的变化调整P N 方案。2 3 4 统计处理：P N 前后营养指标用i 土s 表示，数据的比皎采用t 检验，P 0 0 5 ) 。 7 一G T 、A K P 较P N 前有明显增高，但仍在正常参考值范围内，分析其中出现明显异常的7 例，发现其主要与肿瘤转移、并发症影响以及药物肝损害有关。因此对于老年梗阻型结肠癌患者在维持水、电解质平衡的前提下，以低热量、低脂、低糖，适量的蛋白质为原则的P N ，不仅是有效的，而且是安全的。参考文献 1 F i t c h t tC W ，H o f f m a nG C O b s t r u c t i n gm a l i g n a n tl e s i o n so ft h ec o l o n j S u r gC l i nN o r t hA m ，1 9 8 6 ，6 6 ：8 0 1 2 周先亭，孙广荣，宋占文，等结肠癌急性梗阻急诊手术3 9 例分析口 中国实用外科杂志，1 9 9 6 ，1 6 ( 7 ) ：4 2 7 3 黎介寿围手术期营养支持 J 普外临床，1 9 9 0 ，5 ( 1 ) ：1 E 4 R e y - F e r r oM ，C a s t a n oR ，O r o z c o0 ，e ta 1 N u t r i t i o n a la n di m m u n o l o g i c a le v a l u a t i o no fp a t i e n t sw i t hg a s t r i cc a n c e rB e f o r ea n da f t e rs u r g e r yE J N u t r i t i o n ，1 9 9 7 ，1 3 ：8 7 8 5 肖剐，乔江春，黄美雄，等老年患者围手术期的全肠外营养支持 J 实用老年医学，1 9 9 5 ，9 ( 2 ) ：6 0 r 6 M u l l e nJ ，B u z b yG ，M a t t e w snR e d u c t i o no fo p e r at i v em o r b i d i t ya n dm o r t a l i t yb yc o m b i n e dp r e o p e r a t i v ea n dp o s t o p e r a t i v en u t r i t i o ns u p p o r t J A mS u r g ，1 9 8 2 ，1 9 2 ：6 0 4 7 万燕萍，沈婉蓉，汤庆娅，等肠外营养支持在老年病人中的临床应用 I 肠外与肠内营养，2 0 0 0 ，7 ( 3 ) ：1 2 5