荒、保留肛门随意肌及部分内括约肌治疗直肠末端癌2 8 3 6 0 n a lf o rI n t e g r a t i n ge a r l yp o s t o p e r a t i v ei n t r a p e r it o n e a lc h e m o t h e r a p yi n t ot h es u r g i c a lt r e a t m e n to fg a st r o i m e s t i n a lc a n c e r J 铀n i i 2 0 n e o l ，1 9 8 9 ，1 6 ：8 3 8 7 3 K e l s e nD P ，S a i t zL ，C o h e nA M ，e ta LAp h a s e lt r i a lo fi m m e d i a t ep o s t o p e r a t i v ei n t r a p e r i t o n e a lf l o x u r i d i n ea n dl e u c o v o r l np l u ss y s t e m i c5 f l u o r o u r a c i la n dl e v a m i s o t ea f t e rr e s e c t i o no fh i g hr i s kc o l o nc a n c e r J C a n c e r ，1 9 9 4 ，7 4 ( 8 ) ：2 2 2 4 2 2 3 3 4 3G r a v e sTE a r l yp o s t o p e r a t i v ei n t r a p e r i t o n e a lc h e m o t h e r a p ya sa nad j u v a n tt h e r a p yt Os u r g e r y O rp e r i t of l e a lc a r e i n o m a t o s i sf r o mg a s n 。o i n t e s t i n a lc a n c e r ：p h a r m a c o l o g i c a ls t u d i e s J C a n c e rR e s ，1 9 9 0 ，5 0 ：5 7 9 0 5 7 9 4 E 5 3S u g a r b a k e rP H ，J a b l o n s k iK A P r o g n o s t i cf e a t u r e so f5 1c o l o r e c t a la n d1 3 0a p p e n d i c e a lc a n c e rp a t i e n t sw i t hp e r i t o n e a lc a r c i n o m a t o s i st r e a t e db ye y t o r e d u c t i v es u r g e r ya n di n t r a p e r i t o n e a lc h e m o t h e r a p y J A n nS u r g ，1 9 9 5 ，2 2 1 ( 2 ) ：1 2 4 1 3 2 6 卿三华，周止瑞，齐瑞林，等大剂量大容量5 一F u 腹腔化疗治疗消化系恶性肿瘤E J 普外临床1 9 9 5 ，1 0 ：5 4 5 6E 7 苏健，董贵珉，单远洲，等消化系统恶性肿瘤术后丝裂霉素和5 一氟脲嘧啶的腹腔化学治疗 J 3 中华普通外科杂志2 0 0 0 ，1 5 ：4 1 4 4 1 6 五、保留肛门随意肌及部分内括约肌 治疗直肠末端癌洪庆广大连市第二人民医院肛肠科( 辽宁1 1 6 0 0 1 )关键词：直肠末端癌；手术；肛门随意肌；保留术多年来M i l e s 术一直是治疗低位直肠癌的标准术式，随着基础医学的深入发展和临床技术的不断提高，加之病人对提高生活质量的社会需求，保肛治疗低位直肠癌有了很大的进展，许多新的术式，如各类改良的拖出吻合术、P a r k s 手术、吻合器吻合、局部切除等术式用于临床，尤其保留盆腔自主神经的盆壁淋巴结清扫、全直肠系膜切除、结肠贮袋的应用，使保肠的范围进一步扩大，但对于直肠末端癌( 超低位直肠癌) ，即肿瘤下缘距齿线2 0c m 以内的直肠癌，目前仍以M i l e s 术予以治疗。一年来作者基于全直肠系膜切除术( T M E ) ，结肠贮袋的应用及复习相关解剖生理，结合临床实践，从2 0 0 1 年1 2 月至2 0 0 2 年1 2 月采用保留肛门随意肌及部分内括约肌，加用结肠贮袋，治疗9 例直肠末端癌，收到了较为满意的效果，现报告如下。1 临床资料1 1 一般资料本组病例：男性5 例，女性4 例；最大年龄7 6岁，最小年龄3 6 岁，平均年龄5 6 9 岁；在直肠镜或电子肠镜的直视下测量肿瘤下缘距齿线的距离，除2 例为2 0c m 外，余者均小于2 0C I T I 。肿瘤大体分类：隆起型7 例、溃疡型2 例；组织分型：腺癌7 例、黏液腺癌l 例、息肉恶变1 例；D u k e s 分期：A 期1 例、B 期6 例、C 期2 例。1 2 手术方法体位、切口及腹部手术同M i l e s 术，先于肠系膜下动脉根部切断结扎其血管，清扫其周围淋巴结，再向下分离，依具体病变情况，有的可行保留盆腔自主神经的盆壁淋巴结清扫，所有病例均行全直肠系膜切除，继续向下分离，保留耻骨直肠肌，达肿瘤下缘下2 3c m ，切断肛管。切除标本有的可经肛门在肿瘤下缘下2 3c m 切断肛管，肛管的切断面呈水平面或斜面( 肿瘤侧位置低而其对侧相对高些) ，继而在肛管与外括约肌之间向上分离与腹部手术“会师”，术中将远端切缘及切取肿瘤部的离断面组织送病理检验，确认无癌残留后游离结肠脾区，在近端结肠做“丁”字形贮袋，将之与肛管断端行手法吻合。2 结果2 1 术后并发症本组有1 例发生吻合口瘘，经引流等处置于2 8 4 第五篇大肠肿瘤术后2 9 天愈合，无死亡及其他并发症。 2 2 术后肛门功能术后随访时间1 个月1 年，无复发病例。其中2 例对稀便控制不佳，对不成形便及干便可控制，3 个月后控便能力逐渐增强，8 个月后控制良好，其余无大便失禁。但患者在术后1 2 个月内大便次数多，有的每日8 1 0 次，3 个月后逐渐减少到3 4 次，6 8 个月每日2 3 次，现有2例病人近1 年来，每日排便1 2 次。术后早期肛缘皮肤有不同程度的湿疹样损害，经对症处置及饮食调整，随着时间的推移可逐渐治愈。3 讨论直肠末端癌( 超低位直肠癌) 选择保肛术式的关键有两个，其一是达到根治的目的，其二是术后肛门自制功能良好。3 1 有关根治问题根据多数学者提出的关于直肠癌淋巴转移范围及其通常向下浸润的长度，一般不超过2 0c m ，结合病变的范围、大体类型及生物学特征，严格掌握适应证，在术后严守T M E 的操作规则，对保留盆腔自主神经的盆壁淋巴结清扫要点，贮袋应用 相关事宜及无瘤术原则应严格遵循，采用此术式可达到根治的目的。3 2 肛门自制功能由于保留了耻骨直肠肌，不仅可以维持肛门直肠角的功能，且可发挥其类似闸门的作用而控制排便。有研究证实，排便感受器位于耻骨直肠肌本身或在其平面的直肠周围的结缔组织中。因此有学者指出，耻骨直肠肌是排便自制反应的中心，当下降的粪块充胀了低位直肠时，刺激了耻骨直肠肌内的牵张感受器而产生便意或自制。有资料证明，耻骨直肠肌的肌电图表现不同于全身其他骨骼肌，即在静息时它仍呈持续性电活动，维持无意汲l 生收缩，在睡眠中维持肛门的自制。另外，由于结肠贮袋的应用，起到储存粪便及刺激耻骨直肠肌内的感受器，产生排便自制的作用。提出本术式是对超低位直肠癌保肛的一种探讨，有些问题尚待进一步的观察、研究与实践。参考文献 1 H e a l dR I H u s s b a n dE M R y a l lR D H T h em e s o r e ct u r ni nr e c t a lc a n c e rs u r g e r yt h ed u et op e l v i cr e c u r r e n c e ? J B rJS u r g ，1 9 8 2 ，6 9 ( 1 0 ) ：6 1 3 6 1 6 2 郁宝铭，李东华，沈耀祥低位直肠癌保肛手术的评价口 中华外科杂志，1 9 9 8 ，1 3 ( 6 ) ：3 5 2 E 3 张隽直肠癌侧方淋巴结清扫1 0 5 例分析 J 中国实用外科杂志，2 0 0 2 ，2 2 ( 1 ) ：4 5 r 4 H e a l dR J M o r a nB J R a a l lR D e ta 1 R e c t a lc a n c e r ：B a s i n gs t o k ee x p e r i e n c eo ft o t a lm e s o r e c t a le x c i s i o n1 9 7 8 1 9 9 7 口 A r c hS u r g ，1 9 9 8 ，1 3 3 ( 8 ) ：8 9 4 8 9 9 5 M o r i y aY ，H o j oK ，S a w a d aT ，e ta 1 S i g n i f i c a n c eo fl a t e r a ln o d ed i s s e c t i o nf o ra d v a n c e dr e c t a lc a r c i n o m aa to rb e l o wt h ep e r i t o n e a lr e f l e c t i o n J D i sC o l o nR e c t u m ，1 9 8 9 ，3 2 ：3 0 7 3 1 5 r 6 P a r k sA G T r a n s a n a lt e c h n i q u ei nl o wr e c t a la n a t o m o s e s J P r o cRS o cM e d ，1 9 7 2 ，6 5 ：9 7 5 9 7 6 7 傅传刚双吻合法直肠癌保肛手术中的应用E J 中华普通外科杂志，1 9 9 9 ，1 4 ( 1 ) ：4 8 5 0 8 徐万里结肠丁型贮袋在低位直肠癌保肛术中的应用 J 实用医学杂志，2 0 0 2 ，1 8 ( 1 ) ：5 3 9 张东铭肛肠外科解剖生理学西安：陕西科学技术出版社，1 9 8 9 1 2 六、老年梗阻型结肠癌病人 围手术期的肠外营养支持蔡骏蔡滨宣正荣黄鸿翔 上海中医药大学附属龙华医院外科临床营养中心( 2 0 0 0 3 2 )关键词：结肠癌；老年；围手术期；肠外营养随着城市老龄化趋势的加速，大肠癌老龄患者的比例逐年增高。营养支持作为老年大肠癌，