1 4 4 第三篇肛门疾病二十一、浅论痔疮与便秘及其治疗魏照洲四川省南充市中医院肛肠科( 6 3 7 0 0 0 )关键词：痔疮；便秘；相互关系；治疗模式痔疮是一个多因素疾病 “，便秘是其主要病因之一。明确痔与便秘的关系，对指导临床治疗、防止痔的发生及发展、减少痔的复发有着十分重要的意义。1 痔的生理与病理痔的现代新概念认为，肛垫内动静脉吻合调节障碍和T r e i t z 肌退行变性导致肛垫肥大或脱垂即成痔。肛垫为一高度特化的血管性衬垫，具有特殊的黏膜上皮( A T Z 上皮) 、丰富的动静脉吻合、大量的T r e i t z 肌纤维，是人体正常的解剖实体。其正常功能的维持，主要依赖于动静脉吻合管对肛垫血流量的正常调节以及T r e i t z 肌对肛垫位置的固定” 。动静脉吻合管平滑肌的收缩与舒张受交感神经纤维支配，并由血液中的血管活性物质调节 3 。如果受到某些不良因素的刺激，如腹内压升高、直肠壶腹的机械性梗阻、妊娠或某些体液的生化变化等口 ，激发交感神经张力，可发生调节障碍。起初由于胺类物质分泌增加引起吻合管痉挛，组织缺血缺氧；继而肛垫组织因缺氧刺激，释放组胺，产生局部组胺作用，吻合管扩张，血液淤滞，组织水肿，血凝块形成 3 。若长时间得不到纠正和改善，将发展为局部坏死、糜烂而出血，即症状性痔。T r e i t z 肌是一种纤维肌性组织，是肛垫的固定装置。当其收缩时，肌网收紧，约束痔静脉，肛垫缩小；弛缓时，静脉丛被动扩大，肛垫随之膨胀，维持肛门自制口 ；排便结束后使肛垫向上回缩，任何因素( 包括年龄的增长) 如便秘、努挣、久泻久痢、排便习惯不良及括约肌动力失常等，增大下推肛垫的垂直压力，均可使T r e i t z 肌过度伸展、断裂，导致肛垫下移、脱垂即成痔”J 。T r e i t z 肌的异常，不仅使肛垫失去支持，同时也解除了对痔静脉的约束，致使静脉扩张，血液灌注量大增，肛垫出现充血性肥大；肛垫体积的持续增大，更导致T r e i t z 肌伸长、肥厚和断裂，从而形成动静脉吻合调节障碍和T r e i t z 肌退行变性的恶性循环，并随着支持组织破坏的加剧，肛垫失去肌层的支持，即可由间歇性脱垂发展为持续性脱垂。2 痔的产生与便秘便秘作为痔的重要病因之一，一直受到历代医家的重视。疮疡经验全书指出：“恣意耽着，久忍大便，遂致阴阳不和，关格壅塞，风热下冲，乃发五痔。”诸病源候论亦有“久忍大便不出”引发痔疾之说。P a r k s ( 1 9 6 5 年) 明确指出，便秘是痔的原因 4 ；B u r k i t t ( 1 9 7 0 年) 亦提出，低纤维饮食可引起便秘，排便时硬便可推肛垫下移、脱出而成痔，认为便秘和用力排便是成痔的主要危险因素口 。临床资料亦表明，便秘与痔的发病有关，病人常主诉排便过度用力，甚至有时需用手挖粪 1 。若长期便秘，用力努挣排便，反复地过度牵拉肛门皮肤，损伤肛门皮肤及皮下组织( 或因用手挖粪) ，引起皮赘感染发炎、水肿和纤维结缔组织增生，导致炎性外痔和结缔组织外痔；或因排便用力努挣，使肛门周围皮下静脉破裂，血液外渗到皮下，发展为血栓外痔；或造成肛周静脉丛发生炎症，局部充血，血液淤滞，形成静脉曲张和( 或) 血栓。检测表明，痔病患者的肛垫内压明显高于正常人 1 。高压和肿胀的肛垫可阻塞肛管，并产生肛管阻力，用力排便时则压力更高，直肠肛管压力梯度不发生逆转，影响粪便排出。同时，高压和肿胀的肛垫刺激肛管壁，引起括约肌反射性收缩增强，导致肛压升高，肛管腔不能张开，引起直肠反射性扩张( D e b r e y 反射) ，粪便停滞于直肠内，导致便秘口 。排便时，为了对抗或抵消肛管的高压，促使病人用力努挣增加腹内压，以致造成直肠内第一章痔1 4 5 压升高，越是用力排便，肛垫内的血管内压就越高，充血和脱出越严重，使排便更加困难；排便后， 由于肛垫的高压性阻力，产生较高的残留压( 7 5c m H z O ) ，继续影响粪便通过，而出现排空不全感“J 。当粪便强力通过有梗阻的肛管时，将产生一种不正常的剪力，不仅影响肛垫内血液回流，造成更严重的充血，而且还会拉长与撕裂肛垫的支持组织，导致肛垫脱垂n 1 ；肛垫脱垂又因刺激A T Z 上皮而产生异常的排便感，从而促使病人多次临厕排便和用力努挣，形成恶性循环，进一步损害肛管支持结构，加剧肛管结缔组织的退行变性，导致T r e i t z 韧带崩裂、伸长、肥厚，肛垫充血、肥大并脱垂，局部血液淤滞，进而造成肛管及肛缘皮下静脉曲张，结缔组织松弛堆积，产生黏膜松弛脱垂，肛管滑脱外翻等病理改变。肛管是由外层的盆底横纹肌与内层的内脏平滑肌套叠而成的一个肌性管道，平时闭合，排便时，肛管因肛提肌和直肠纵肌的收缩作用而上缩，管腔扩大，肛周皮肤外翻，肛门张开口 ，以利粪便通过。当肛管结缔组织松弛、断裂，发生黏膜松弛、脱垂和肛管滑脱外翻等病理改变后，肛管管道变短或完全脱出堆叠，部分或完全丧失其开合功能。排便时，腹内压升高，肛管在腹压和粪便的推动下先于粪便脱出肛外，阻塞出口，造成便秘。便秘还会导致排便时间延长或过久，肛垫受到充血性损害，发生痔疾。T h o m s o n 指出，蹲厕过久，会阴放松，肛垫失去支撑，也可能是痔病发生的原因。李瑞吉等调查结果表明，排便时间在9m i n 以下，痔的患病率达5 7 9 ；排便时间在1 0m i n 以上者，痔的患病率达7 2 4 _ l J 。值得注意的是，临床上常可见因“痔”治“痔”而后遗便秘，并导致痔疮复发的就诊者。由于受传统治疗观念的误导，见“痔”治“痔”，常常将肛管滑脱当作病理性痔组织予以部分或全部切除，术后肛管表层为直肠黏膜所取代；或因术中操作粗暴及不必要的错误手术，破坏肛管结缔组织，损伤T r e i t z 肌和齿线，造成黏膜短缩，肛管缺如或滑脱，使粪便积滞产生便秘，肛管皮肤发生代偿性再生而导致痔疮复发。更有因长期卧床引起便秘，引发或加重痔疮的患者也为数不少，从而进一步佐证了便秘促发痔疮的可能性和危害性。3 治疗及参考模式痔的治疗方法众多，各具特点，因临床医生个人喜好和治疗风格的不同而又各有侧重。仅就痔疮与便秘而言，笔者以为，痔既是便秘的原因，也是便秘的结果，治疗痔疮和消除便秘同等重要。痔的正确和成功治疗应包括：积极纠正便秘，并贯穿于整个治疗过程中。“不要治疗没有肛门体征的症状，不要治疗没有症状的肛门体征” ( M a r i n o ) E 1 3 。严格掌握手术适应证。只有当非手术治疗无效，或肛管结缔组织遭到广泛破坏时才考虑手术。保存并固定肛垫，恢复或重建肛管支持结构。治疗时，注意饮食调理，增加粗纤维食物的摄人；保持大便通畅，并养成良好的排便习惯，切忌久蹲强努；常规给予槐角丸或麻仁 丸6g ，每日2 次。对偶尔便血或轻度脱出的早期内痔，采用痔上动脉区及黏膜下层硬化注射；伴黏膜松弛脱垂的、期内痔，在注射3 、7 、1 1点内痔时，继续沿黏膜下层向卜进针注药，使黏膜呈柱状隆起，并结扎痔核；混合痔则于内痔部分行前述注射后，选取外痔的自然分界( 环状混合痔选择3 、5 、7 、l l 点) 为切口剥离区，于痔体上作“V ”字形放射状切口，延长切口至痔体外缘1c m ，将痔组织剥离至齿线上约0 5c m ( 剥离时注意保留T r e i t z 韧带的完整) ，与内痔一并钳夹。用7 号丝线行“8 ”字形贯穿后，暂缓结扎，继用此线分别于外痔切口两侧缘各贯穿一针，然后紧线结扎。经临床观察，疗效满意，无并发症及后遗症。4 讨论便秘是痔的主要病因之一，与痔的发生、发展密切相关。长期便秘，排便努挣，引起肛垫内动静脉吻合发生调节障碍和T r e i t z 肌退行变性，导致肛垫充血肥大或下移脱垂即成痔；充血肿胀的肛垫产生高压( 8 0c m H 。0 ) 口】，阻塞肛管并引起括约肌反常性收缩增强而导致便秘；便秘又加重肛垫充血及T r e i t z 肌退行变性。痔致便秘，便秘成痔，痔与便秘互为因果，形成恶性循环，最终损害肛管支持结构，使肛管结缔组织松弛、断裂加剧，产生黏膜松弛脱垂、肛管滑脱外翻等病理改变。同时，便秘还会引起肛门局部静脉曲张、皮赘增生和( 或) 血栓形成。因此，及时纠正便秘和有效地保存、固定T r e i t z 肌，恢复或重建肛管支持结构是成功治疗痔疮不可或缺的两个关键环节。积极纠正便秘，切断了痔疮进一步发展的恶性循环，对防止痔的发生与发展、减少痔的复发有着十分重要的意义。内痔采用硬化剂注射，使之硬化萎缩，产生纤维化粘连固定；痔上动脉区注射后，阻断了痔的血供，降低了窦状静脉的淤血程度，并借瘢痕1 4 6 第i 篇肛门疾病收缩将肛垫上提固定，使痔的复发减少成为可能， 同时也消除了舡管高压使排便通畅。剥离外痔时，保留T r e i t z 韧带的完整，避免再度损伤已松弛断裂的P a r k s 韧带，并于切口两侧缘各贯穿一针连同内痔一并结扎，以提升固定肛管，重建括约肌问沟，恢复肛管结缔组织的正常解剖结构，防止肛管黏膜下移滑脱，解除出口梗阻，达到既治愈痔疮又消除便秘的目的。痔疮是一个多因素疾病，已被证实和未被证实的病因多达数十种。便秘并非痔疮的唯一和根本原因，但便秘对痔疮发生、发展的影响和促发作用是不容忽视的。参考文献 1 张东铭痔，痔病一现代理论与实践口 大肠肛门病外科杂志，2 0 0 2 ，8 ：1 9 ，2 3 ，2 4 ，2 5 ，2 7 ，2 8 ，3 3 2 张东铭肛垫及其临床意义 J 中国肛肠病杂志，1 9 9 8 ，1 8 ( 3 ) ：Z 9 3 0 3 3 张东铭痔的现代概念及其解剖学基础 J 中国肛肠病杂志，2 0 0 1 ，2 1 ( 3 ) ：2 8 4 黄乃健中国肛肠病学 M 济南：山东科学技术出版社，1 9 9 6 6 2 4 5 张东铭痔的病因与病理生理学的现代概念 J 中国肛肠病杂志，2 0 0 1 ，2 1 ( n ) ：3 9 6 3 张东铭盆底与肛门病学 M 贵阳：贵州科学技术出版社，2 0 0 0 6 2 二十二、翼形切缝结扎内注术治疗 环状混合痔的临床研究徐廷翰何洪波毛红刘建戚国玉四川省中医药研究院中研所( 6 1 0 0 3 1 )关键词：环状混合痔；手术疗法；翼形切缝结扎内注术环状混合痔多为期内痔与肛周环状增生的结缔组织和静脉曲张病变混合组成，其症状严重，对患者危害较大，为难治性痔疮。临床手术治疗难度较大，若处理不当，易致肛门狭窄或失禁，或 因残留病变组织而易复发，被国际公认为难治性肛病之一。1 9 9 2 年以来，笔者在外剥结扎内洼术的基础上，结合肛门整形术创制了翼形切缝结扎 内注术，治疗环状混合痔3 7 8 例，收到了良好疗 效。2 0 0 1 年3 月至2 0 0 2 年5 月，我科又将收治的1 0 0 例环状痔用该法与传统外剥切除结扎内注术( 简称外剥内注术) 进行随机分组，每组5 0 例进 行临床观察，进一步证明了该法治疗环状痔比传统外剥内注术更为先进。1 诊断依据与病例选择1 1 诊断依据 该项研究诊断依据1 9 9 4 年国家中医药管理局制定的中华人民共和国中医药行业标准为准。即混合痔系发生于同一方位齿线上、下，形成一体的静脉曲张团块。环状混合痔指临床对3 个以上混合痔融为一体形成肛周环状增生者。 1 2 病例选择 1 2 1 纳人对象：混合痔外痔增生组织隆突呈环状或大的隆突不少于3 处形成环状。无心衰及肝、肾、血功能严重障碍者。1 2 2 排除对象：3 个以下混合痔、肛周未形成近似环状者；结缔组织外痔增生不明显者；感染和有严重心、肝、肾、血功能障碍者。 1 3 临床资料 本组共9 0 0 例，男性4 7 例，女性5 3 例；病程最短4 年，最长3 6 年，以2 0 年为最多；年龄最小2 3 岁，最大8 l 岁，以4 5 5 5 岁为多。治疗组5 0