由1 2 h 的( 7 8 8 0 1 2 3 5 ) 下降到( 4 3 3 5 9 6 9 ) ，2 4 h 由( 8 2 5 54 - 1 1 2 7 ) 下降至0 ( 一3 9 5 4 1 5 1 3 ) ，4 8 h 由( 8 3 8 34 - 1 8 6 9 ) 下降到( 一4 8 ，3 2 1 5 2 5 ) 6 ，P 0 0 1 ；对2 5 浓度的梗黄血清对抗作用明显，抑制率由1 2 h 的( 8 9 7 2 1 5 3 ) 下降到( 1 4 6 84 - 1 4 3 3 ) ，2 4 h 由( 9 2 2 1 1 2 7 ) 下降到( 4 1 3 9 4 - 7 6 6 ) ，4 8 h 由( 9 4 2 5 8 9 6 ) 下降到( 2 2 7 1 4 3 8 ) ，P 0 o l 。转染后的心肌细胞联合黄芪增强了对胆汁毒性的耐受性，I c 由( 3 2 1 4 - 1 2 , 1 7 ) 提高到( 6 4 9 4 - 0 3 8 ) 。S O D 转染后的肝细胞和黄芪联合应用对胆汁及梗黄血清毒性的生长抑制率明显低于单纯转染p L N C , X S O D 。 p I “c x S O D 转染联合黄芪能明显增强对抗胆汁毒性的损害。转染后的心肌细胞和黄芪联合应用对胆 汁毒性的生长抑制率明显低于单纯转染组。黄芪与S O D 基因转染心肌细胞的协同保护作用分子生物学机制为：上调S O D 的基因表达，增强S O D 的转录、合成，增加转染细胞S O D 的分泌量，从而增强对抗胆汁及血清中各种毒素的损害作用。 5 黄芪对梗阻性黄疸心肌损害的分子机制黄芪通过免疫调节，下调F a s F a s L 、T N F Q 的表达，抑制梗黄心肌细胞凋亡。下调T N F a m R N A 基因表达、 上调S O D m R N A 表达、降低血清中T N F c t 水平，使S O D 合成增多。上调基因转染细胞S O D 的基因表达，增加S O D 的转录、合成，增加转染细胞的S O D 分泌量，对S O D 基因转染的细胞协同保护作用。尚无一种药物对梗黄的治疗全面而具有特效，也没有一种西药能像黄芪这样作用于多靶点、多层次且有效。总之，S O D 基因转染的细胞可明显增强对胆汁及梗黄的耐受性，与黄芪联合应用可以显著提高疗效，明显减轻梗黄对细胞的损害。中药与转基因相结合，是本实验的创新与特色，二者有机地结合在一起，指导临床处理围手术期梗黄病人、减少术后心脏合并症的发生、降低术后死亡率，具有良好的临床价值，为今后梗黄围手术期的防治提供一个瓤的行之有效的方法。梗阻性黄疸对脏器的损害及中西医结合防治王忠裕。巩鹏大连医科大学附属第一医院普外科( 大连1 1 6 0 1 1 )梗阻性黄疽( 梗黄) 是一种全身性疾病，一发而动全身。在祖国医学中类似本病的记载，早在二千多年前的灵枢胀论篇中就有“胆胀者，胁下胀痛，口苦，善太息”的记载。索问藏气法时论中说：“肝病者，两胁下痛引少腹”。汉代伤寒论太阳病描述“结胸症”的症状是“膈内疼痛，拒按、气短、心下部坚硬胀满、身发黄”等。梗黄多为湿热蕴结、饮食不洁、肝胆瘀热、痰气互结、脾胃虚寒、热毒炽盛等伤及肝胆，致使肝失调达，胆失疏泻，久经煎熬，阻塞胆汁，使其不循常道，泛滥于肌肤而发为黄疸。胆道梗阻后，胆汁成分返流入血引发了机体多种继发性病理生理变化，随之而来的诸多继发环节，已超出“梗黄”二字的字面含义，可以造成全身多系统、多器官功能和形态上的改变，术后易发生休克、急性肾功能衰竭等并发症，死亡率较高。J 梗黄对机体的损害 1 1 梗黄对肝脏的损害梗黄对机体的损害最先受累的器官为肝脏。随着胆道梗阻时间的延长可由肝细胞坏死发展到纤维组织增生甚至淤胆性肝硬化。梗黄时可见肝小叶结构紊乱，假小叶形成，小叶间胆管胆汁淤积，部分肝细胞脂肪变性，可见双核肝细胞。我们课题组自1 9 9 5 年起进行了系统的研究梗黄对机体的损害及防治，取得了系列成果。其中对肝脏病理切片H E 染色后光镜下观察发现，大鼠梗黄模型1 4 天后，肝细胞肿胀、嗜酸性变性、坏死均较显著，肝细胞索排列紊乱，可见较多量纤维组织自小叶周边向内扩展，肝窦周围见多量自细胞浸润；胶原纤维染色可清楚显示出增生的红色胶原和弥漫的淡红色胆红索。电镜观察发现，肝细胞线粒体肿胀，嵴消失，粗面内质网扩张、脱颗粒，肝窦破坏，狄氏隙增宽，微绒毛明显减少。梗黄时肝脏损害的机理主要有：1 高胆红素对肝细胞的毒性作用。2 肠源性内毒索血症( E T ) 。3 肝脏1 9 3有效血容量减少。4 氧自由基介导的肝脏损伤。5 肝细胞钙稳态失调。以上五方面并不是各自孤立作用，而是存在内在联系、互相影响，在一定程度上起协同作用。 I 2 梗黄对肾脏的损害在梗黄各种并发症中急性肾功能衰竭( c u t er e n a lf a i l u r e ，A R F ) 最为常见，发生率约为9 ，A R F 死亡率近5 0 。1 2 1 梗黄对肾脏功能及形态的损害我们采用胆管结扎的大鼠模型检测到：梗黄大鼠6 天时尿量、尿肌酐减少，同时尿怠微球蛋白( 一M e ) 水平明显升高：梗黄大鼠1 2 天时，尿量增多，但尿肌酐排泄并未相应增 多，尿口2 一M G 水平进一步增高。提示肾小管浓缩稀释功能受损。同时在光镜下发现，梗黄6 天时近曲小管上皮细胞水肿，1 2 天时，肾小管水肿加重，胞浆疏松，远陆小管脂肪变性，间质及系膜区有不同量白细胞浸润。电镜下可见肾小管上皮细胞线粒体空泡变，核周出现髓鞘样结构。1 2 2 梗黄大鼠肾损害发生的机理( 1 ) 氧自由基损害( 2 ) 内毒素血症导致肾脏损伤：内毒索可以直接或间接地损害肾脏的线粒体、肌浆阿、肌膜和收缩蛋白等，肾脏细胞膜受到损害，A T P 的产生和利用异常，丽发生肾脏坏死，肾功能衰竭。此外，内毒素通过作用机体内的单核巨噬细胞，诱导细胞产生活性氧自由基、T N F a以及释放溶酶体酶等方式导致肾脏细胞损伤。( 3 ) 肾脏缺血导致肾脏损伤：梗黄时肾脏缺血缺氧，高能磷酸化合物，如A T P 生成减少，N a + 一K + 一A T P 酶活性下降，c a 2 + 内流。( 4 ) 细胞因子的生成释放：内毒素通过细胞因子的生成，引起细胞释放，即作用于靶细胞( 单核一巨噬细胞、中性粒细胞、血小板等) 产生细胞因子，而引起多脏器损害。如单核巨噬细胞可引起T N F o 。、I L 一1 、r I F N 的大量表达，而T N F 又可激活白细胞产生P A F ( 血小板活化因子) 和L T B 4 ( 百三烯B 4 ) 等；L P S 和上述细胞因子也能诱导内皮细胞、平滑肌细胞、巨噬细 胞及肝细胞产生N O ，打破了扩血管与缩血管因子之间的平衡，引起持续的血管扩张，血压下降。过量的N O通过改变血管通透性及使血压下降，使得冠脉血压下降，肾脏供血障碍。( 5 ) 肾脏细胞钙稳态失调：梗黄时肾脏细胞处于缺血缺氧状态，A T P 生成减少，A T P 依赖性钙泵功能不全，致使细胞浆中游离钙增加而造成细胞内钙超载。( 6 ) 细胞凋亡：我们在研究中发现梗黄大鼠肾脏病理学变化特点：胆总管结扎1 周见肾细胞结构改变，可见少量细胞凋亡，表现为细胞质浓缩，核染色质向核仁或核周边聚；结扎2 周，细胞凋亡达到最高峰，大范围的肾小管上皮细胞变性。透射电镜下可见：正常大鼠肾组织细胞形态正常，细胞浆内细胞器正常，染色质均匀疏松。梗黄大鼠1 周起即可见细胞固缩、染色质浓缩、裂解、胞浆内“小体”及“凋亡小体”，2 周时，凋亡小体更为增多，并可见纤维组织增生。 I 3 梗黄对心脏的损害 1 3 1 梗黄对心脏功能的损害近年来国内外学者研究结果表明胆道梗阻与心脏功能损害有直接关系。1 9 8 6 年，G r e e n 等用胆总管一腔静脉吻合术法建立了狗的胆道梗阻模型，发现胆道梗阻时狗的P E P L V E F 升高( P E P ：左心室射血前期；L V E F ：左心室射血时闻：P E P L V E F 是反映左心室收缩功能的敏感指标) ，在排除了左心室前、后负荷对P E P L V E F 结果影响的前提下，指出胆汁血症损害了左心室收缩功能，并提出“黄疸心”的概念( t h ej a u n d i e e dh e a r t ) 。 我们对1 8 例中至重度梗黄病人以放射性同位素为显相剂，静脉注射亚锡焦磷酸盐后，行心血池显像，得出了相似结论。结果证实：( 1 ) 梗黄组局部射血分数( R E F 3 、R E F 4 ) 与对照组相比均显著降低，轴缩短率( R S 3 、R S 4 ) 结果相同，表明梗黄病人左心室收缩功能受到了损害。( 2 ) 梗黄的程度与左心室射血功能损害的程度成 正相关。这可能是部分梗黄病人围手术期发生心脏合并症的重要原因之一。1 3 ，2 梗黄对心肌的损害我们同样采用大鼠胆道梗阻模型，在光电镜下观察心肌组织细胞的变化发现：( 1 ) 光镜病理学改变：梗黄大鼠6 天后开始出现心肌细胞浊肿，白细胞浸润；1 2 天时心肌细胞浊肿加重，问质血管扩张，有少许心内膜下心肌发生出血、坏死。( 2 ) 电镜观察：6 天时梗黄线粒体肿胀、嵴模糊；1 2 天时线粒体减少、变形、外膜不清，核糖体脱颗粒，心肌肌丝结构紊乱。梗黄大鼠心肌受到损害，且随着梗阻时间的延长而损害加重。( 3 ) 细胞凋亡检测：梗黄大鼠早期，心肌组织出现细胞凋亡明显增加，6 天时迅速增加，1 2 天时达高峰。综合应用各种方棱，证实梗黄大鼠存在心肌细胞凋亡，且随着梗阻时间的延长而凋亡增加。实验研究还发现，梗黄大鼠心肌细胞凋亡随梗黄时间延长而增加。心肌损害及心脏功能受损亦随梗黄时问延长而加重，细胞凋亡与其正相关。由此推测：梗黄大鼠心肌细胞凋亡可能是梗黄心脏功能损害发生发1 9 4展的重要机制之一。过程可能是胆道梗阻后，各种致病因素作用下使得凋亡调控基因进行表达，使心肌细胞出现凋亡，随着凋亡调控基因的进一步表达，使得心肌细胞凋亡增加，有功能的心肌细胞进一步减少，心脏功能进一步受损，但随着梗阻时同的进一步延长，细胞坏死开始增加并占据主要地位，使心肌损害进一步加重， 凋亡处于次要地位。1 3 3 梗黄对心脏损害的机理梗黄心脏损害机制是一个多因素的病理生理过程，脂质过氧化、内毒素血症、细胞因子( T N n ) 、细胞凋亡等的综合作用是导致损害的重要机制。胆道梗阻后心肌组织中自由基产生增多、清除能力下降，脂质过氧化损伤随梗阻时间延长而进行性加重，血浆中E T 、T N F ( 含量增高，心肌组织 内孙胁含量增高。胆道梗阻后，高胆盐和胆红索血症是诱发氧自由基产生的主要原因。此外由于胆道梗阻时肠源性内毒素血症影响系统血液循环，从而影响到心肌的血液供应，心肌细胞由于缺血缺氧而致氧自由基生成增加。另一方面，S O D 为机体主要的自由基清除酶，胆道梗阻后S 0 1 ) 含量下降，其原因目前不清楚， 可能与胆道梗阻后消耗过多，合成减少有关。1 参与了胆道梗阻后心肌损害的过程。我们的实验结果提示1 N n 在梗黄心肌损伤过程中主要通过氧自由基脂质过氧化发挥作用。提示临床医生在对胆道梗阻病人围手术期处理时要充分考虑到这一点，避免心脏合并症的发生。为我们防治胆道梗阻后脏器损害提供了依据。 1 4 梗黄对肺脏的损害我们从病理切片H E 染色后光镜下观察到，梗黄2 周的大鼠肺组织较假手术组肺泡腔明显缩小，肺间质增厚，巾型粒细胞和以圆形细胞为主的淋巴细胞、浆细胞浸润，肺间质、肺泡中少量出血。病变呈弥漫性。梗黄4 周肺组织呈纤维化改变，肺问质以圆形细胞浸润为主，大量纤维组织增生。肺泡腔的缩小和间质增厚较2 周组更加明显。梗黄肺脏损害机制主要以过氧化损伤为主。 1 5 梗黄对免疫功能的损害 1 5 1 许多实验及临床研究已证明梗黄时