体部M R 的静脉成像! 丝堑芏蒌堕! 墨盔堡垒垦墼整堂堂垄垒堡堡皇垂塑2 1 0 0 0 3 南京，南京军区南京总医院医学影像学研究所王骏沈复兴在体部磁共振血管成像( m a g n e t i cr e s o n a n c ea n g r o g r a p h y ，M R A ) 中，因为技术问题( 呼吸和心脏运动、体线圈的低信噪比) 较头颈M R A 更难清晰显示。时间飞越( t i m eo ff l i g h t ，T O F ) M R A 是应用最广且实用的技术，基本上已应用到人体的每个部位。在胸部，M R A 主要用于主动脉的检查和有无上腔静脉( s u p e r r o yv e n ac a v a ，S V C ) 血栓形成或梗阻的病变 腹部M R A 在临床上主要用于检出下腔静脉( I V C ) 、肾静脉、肝静脉和门静脉及其潜在侧枝的血栓，主动脉瘤和夹层动脉瘤的诊断I 肾及其外周动脉狭窄的评估 在盆腔中，主要席于发现盆腔静脉 血栓形成或血管受压。依据这些应用，可采用轴位、冠状或矢状面成像，腹部和胸部宜用屏气扫描。此外，当需要时可行斜位取样。最常使用的序列是二维( 2 D ) 梯度回波( g r a d i e n te c h o ，G R E ) ，如；快速小翻转角激发( f a s tl o w e ra n g l es h o t F L A S H ) 或在稳态中分解梯度重复扫描( g r a d i e n tr e c a l l e da c q u i s i t i o na ts t e a d ys t a t e ，G R A S S ) 。通常采用原序信息流补偿。尽管应采取短回波时间( T E ) 以减小与流量有关的去相，但较为合适的是用稍长的T E 结合低频带宽度判读以改善信噪比。同样采用一个异相影像的T E ( 如：在1 5 T 的6 9 m s ) 有助于抑制脂肪信号。典型的序 列参数是：重复时间T R3 0 5 0 m s ，T E5 1 2 m s ，F A3 0 。6 0 。，层厚3 5 r a m ，矩阵1 2 8 1 9 2 2 5 6 。视野2 5 4 0 c m 。预饱和法可作为选择性的显示动脉或静脉结构。呼吸伪影的消除非常重要，因为大幅度、周期性的呼吸运动除导致重像伪影外，还使血管细节模糊。这在精确显示小血管上是不符要求的。屏气是消除呼吸伪影最好的方法，因为它同时能消除重像伪影和影像模糊，作为屏气的替代方法，如：导航回波的使用或呼吸监控和反馈技术提供很好的效果，但尚需进一步改进和得到临床的确认。轻微而平缓的呼吸能使信号均匀，从而减少呼吸运动所致的伪影。除M R A 影像外，自旋回波图像常能提供解剖标记并检出肿块、血液产物和骨髓异常等等。多相心脏门控( g r a d i e n tr e v e s a le c h o 。G R E ) 图像主要用于主动脉和心脏成像，具有动态处理作用。如；心脏壁运动、瓣膜狭窄和回流，也可区别夹层主动脉的假性和真性管腔不同速度的血流。通常，能移动的组织，如：带 蒂粘液瘤可能只有在电影图像上才被发现。分节快速F L A s H ( 也称作快速F A S T C A R D 或编码相编码群( p h a s e - e n c o d eg r o u p i n g ，P E G ) J 亡许在屏气时作电影成像，其优点为速度更快，且减少伪影。M R 静脉造影术M R A 是快速、非侵袭性，且能描绘静脉结构，不依赖其灌注的来源，无需造影剂的检查方法。三维M R A 清晰显示与静脉相关的邻近腹部器官、器官病损或与其它血管的三维图像。尽管超声影像因其费用较低而作为第一线检查手段，但在全身静脉或门脉的检查中，M R A 优于c T 或门静脉造影术。上腔静脉当通过上腔静脉( s V c ) 回流发生阻塞出现s V c 综合症，表现为面、颈部、上肢浅静脉扩张、水肿、睑部紫绀。恶性病程占s V c 综合症病例的8 0 9 0 “，支气管肺癌占一半以上，余为淋巴瘤、原发性及转移性纵隔肿瘤。静脉内置物，如：中央静脉导管、经心室起搏器导丝和静脉营养导管已变得更加广泛地发生S V C 综合症。传统的静脉造影和用对比剂的血管造影成像显示S V C 狭窄的位置和范围以及侧枝血管，c T 和M R A 不但能显示管腔的改变和侧枝血管而且还能显示腔外的原发病变，如：肿瘤或肉芽肿团块。M R A 对纵隔静脉的评估采用屏气2 D 序列扫描，轴位或倾斜心脏扫描时放置预饱和可消除动脉信号并减少脉冲伪影。冠状影像提供一个静脉结构的解剖概貌，有时，流空不足以对仍通畅的血管和一个完全闭塞的血管作出鉴别，像这一类病例，静 脉内注静钆的螯合物可从闭塞的血管图像中增强出仍开通的血管。下腔静脉( I V c ) 、肾和盆腔静脉用对比剂的I V C 造影存在着技术困难并可能导致血栓性静脉炎，对比静脉造影需要注射碘造影剂进入足静脉或股静脉并经常导致下腔静脉显影稀淡。用超声成像术来诊断血栓有赖于血管的局灶性增宽和不能压扁。只有在检出一个合适的声窗时，超声成像才能成功地作出诊断。超声影像的其它问题是视野( F o v ) 有限，肥胖病人成像困难，以及对操作者( 经验) 的依赖。M R A 也能用于患者安装I V C 过滤器前后位置的评价，许多I V c 滤过器是M R 相容的，任何病例在安装后6 周内常可稳定地嵌在I V C 内。所以从静止磁场内发生过滤器移位的风! 塑墼芏篓堕塑查堡全虽墼墅堂堂垄垒丝鲨塞垂焦2 6 3睑很小。当然，在当前实际应用的标准中，建议只能用M R 相容的过滤器。肾静脉血栓的临床和放射学表现常因血栓的急性程度、部位和存在侧枝等情况而有差异，通常，肾静脉血栓常进展缓慢且无症状，到晚期才出现迟于肾病综合症、血尿或栓塞。惫性肾静脉血栓形成表现为严重的腹部或肋部疼痛、血尿，进行性氮质血症，蛋白尿，也可表现为栓塞所引起的并发症，如为部分性管腔闭塞常不太严重，可因侧枝形成丽得到改善。肾静脉血栓形成也可以继发肿瘤的侵犯。这最多见于肾细胞癌但也可发生予淋巴癌、移 行细胞癌和w i l m s 瘤，大约三分之一以上的肾细胞瘸的病人可以发现肿瘤侵入肾静脉和I V C 这常见于右侧或肿瘤已长得很大时。I V C 受累并不表明不能作外科手术治疗，但因肿瘤侵及I V C 手术应从腹部进入。肝内或膈上的1 V C 时应采用胸腹联合切口。可能需要心肺或静脉旁路。用造影剂肾静脉血管造影是侵袭性的，因需要作 选择性插管，有增加合并症的可能。作为替代，可使用超声影像术。已有报道M R A 对于发现癌栓累及主要的肾静脉和I V c 的灵敏度达1 0 0 。不同予其他原因引起的血栓，瘤栓在注射钆螯合物后可以强化。一，超声技术发现累及下肢深部静脉血栓极佳但超声影像对盆腔探查的价值有限。M R A 对于盆腔深部静脉血栓形成是首选的成像方法并可采用轴位5 r a m 层厚时间飞越法( T O F ) ，间隔s l O m m 。这对盆腔深部静脉血栓是最正确的检测方法，因为造影剂的稀释或流动在对比法静脉造影术上不成为同题，也不像超声检查时检查野( F O V ) 会受到病人体型的限制。： 肝静脉，对于评价肝静脉超声常是首选的成像方式。传统的肝静脉造影具有侵袭性，并需要通过下腔静脉作选择性插管。肝静脉压研究和肝楔嵌静脉造影可以评估门脉高压的度数。M R A 鳇确定肝肿瘤与肝静脉之圆的关系，从而分辨肝节段性解剖在外科或介入治疗前明确肝静脉引流的变异。在肝硬变中，I V C 和肝静脉已经受压和变形，这可导致血液流出阻塞使之在M R A 上从布一加氏综合症中区分肝硬变发生困难，闭塞可发生在I V C 平面( 如：血栓、肿瘤侵袭、间隔膜) ，肝静脉主干( 凝血病) 或小叶中央静脉。在布一加氏综合症中对比剂静脉造影可显 示围绕闭塞静脉周围侧枝的典型。蜘蛛网”状改变。M R A 也可发现逗号形状的侧枝血管可提示为布一加氏综合症而不是肝硬化。M R A 常能很好地显示肝静脉或I V C 闭塞。由于这些结构中因为血流为搏动性的，屏气心电门控分段快速F L A S H 序列有利于更好地评估上述改变。，门脉系统门静脉提供肝血流总量的7 0 8 0 ，它由三个主支组成；脾静脉、肠系膜上静脉和肠系膜下静脉，也有一些较小的内脏分支参与，包括胃左静脉。门脉系统成像的主要临床适应征是判定静脉通畅，检出肿瘤侵袭、血栓的定位，或在门脉高压时发现静脉曲张和侧枝静脉通路，以及门脉系统分流术后的评价。，对比剂门脉血管造影是侵袭性的检查，有三种撵作方法。经皮肝穿刺门脉导管插人有腹膜出血和胆汁渗漏的危险，有腹水时禁忌作这一检查。间接门脉造影需用大剂量造影剂，会加重肾功能衰竭，当衄流不在肝血管而蓄积予九静脉内，本法无诊断意义直接脾仃静脉X 线造影术有出血的危险，也存在着造影荆蓄积在门静脉内而肝血管无造影荆进入，影响作出诊断。对比血管造影的另一个潜在缺点是不能或不能充分显示与重力有关的血臂如；门脉系侧支或左侧肝叶的血管如果侧支血管过于密集或背景器官强化时，也给读片带来困难因此，在门脉检查上超声影豫应是门静脉首选的成像方法。与之重叠的肠腔气体、手术后的外科敷料、腹水或肥胖患者都能影响超声检查的结果，采用时间飞越M R A 是一个正确的替代方法。门静脉栓塞形成少见，尸检发现率在o 0 5 0 5 之间。但在西方国家，患者门脉栓塞被认为是导致肝外非肝硬变门脉高压的主要原因。在因门脉高压而作外科手术的病例中，门脉内栓塞发生率高达2 5 超声成像能直接看到栓塞形成即在门静脉内显示回声生成物质，或者由子回声生成血块堵塞肝内门脉分支而导致肝血管分支的“显影? 。急性血栓形成肘，门静脉可扩张；在长期存在的血栓，门静脉直径可正常或变小。超声影像不能从瘤栓中区分出非肿瘤性血栓。：M R A 对于门静脉血栓形成的诊断正确性极高。在自旋回波成像中，根据T t 和T z 信号特征，可以确认血栓的存在时闷，在T l 和T 。加权成像亮自( 短t w ，长T z w ) 的为亚急性血凝竣，慢性血栓在T l w 和T 2 w 可有各种各样的信号强度。在M R A 上，凝血块比流动的血流显示得更黑些，但常需仔细区分血栓与两支静脉分叉交汇处血流汇合时形成与血栓相类似的信号强度。，门脉高压是指门静脉压力的升高，其原因是门静脉血流量增加或血流阻力的加大在美国，门脉高压最常觅! 墼越堂塞堕! 整盔厘皇虽然蕉堂堂查垒垫堡塞垂熊的原因是肝硬变；血吸虫病是在世界范围内最常见的原因。门脉高压可分为肝前( 肠系膜上静脉或肝外门静脉阻塞) 、肝内( 肝硬变、血吸虫病、肝炎、肉芽肿疾病、妊娠期急性脂肪肝、肝肿瘤、多囊性疾病、原发胆原性肝硬变、镰刀细胞疾病或静脉闭塞疾病) 和肝后( 肝静脉、I V C 或右心流人道闭塞) 。动静脉瘘可因增加门静脉血流量而导致门脉高压。门脉高压病人的放射诊断，其目的是确定各种肝脏疾病的病因确定血流闭塞的平面，发现侧支血管和确定门脉流动的方向。任何一支门脉血管在肝移植或门脉减压手术时都可以成为大出血的来源，自发出血易于发生于胃和食管的静脉曲张。在一个病例组中，6 0 个病人的术前M R 血管成像和手术对照中，M R A 在显示整个门静 脉和发现中等大小和巨大的静脉曲张上，达到非常精确的程度。如前所述，因为视野( F O V ) 范围有限和超声成像存在的其他缺点，M R A 在门脉高压的病人中，对于发现门静脉的开放程度、显示静脉曲张，和确定因门脉高压引起特殊的门脉系统侧支血管，要比双相声波仪好。1 对在术前选择肝移植病例尤为重要，因为门静脉闭塞患者不适合做肝移植，另外，了解侧支血管的位置有助于防止在手术过程中损伤血管。在门脉高压时，门脉体循环分流为替代肝移植防止静脉雎张再出血的唯一方法。非手术治疗，如；静脉内注入血管收缩荆、气囊填塞、内窥镜的硬化