Z! 竺竺竺里苎里堕墨苎垦兰兰查竺兰兰兰苎急性中毒救治与进展第一军医大学珠江医院( 广州5 1 0 2 8 2 )李奇捧急性中毒发病急骤。病情变化迅速，发展快。群体中毒，伤害人群多。据有关部门统计急性中毒是我国全部疾病死因的5 位。又是急诊急救易发生误诊误治引发医疗纠纷的领域。因此急救医护人员及时明确诊断，急分夺秒，紧张有序地救治，才能有效地控制中毒症状，降低病死率和致残率。结合文献资料和救治急性中毒病人的实践，有关急性中毒的救治与进展简述如下。I 毒物对人群影响的状况随着人类的进步，新的化学物质不断的被发现和利用，据有关部门统计的化学物种类已达3 2 4 6 2 5 7 9种，其中6 4 0 0 1 8 种实现商业用途；我们日常接触的化学物种类有8 万种，我国登记生产的化学总数已超过4 5 0 0 种。在我国，中毒也是上升势态。据卫生部信息中心发布的数看，近年我国城市居民中，中毒伤害发病率为十万分之1 8 ，农村为十万分之6 9 2 2 ，因中毒致死占总死亡的1 0 7 。造成中毒主要是以生活和生产方面：生产性中毒主要是工作接触毒物未按操作规程，包括生产中的原料、中间体、辅助剂、杂质、成品、保护品、废弃物等；生活环境的空气受毒物污染；水源土壤被毒物污染；食品被毒物污染；滥用毒物；误食有毒的动、植物；误将毒物作为调味品或食物添加剂；食用霉变食物；医源性中毒：用含有毒物的土方治病如将含铅的土方治癫痫，作为强加剂等；用含有砷、汞的土方治牛皮癣、痔疮等，在诊断治疗时用错药物，剂量过大或给药方法错误等；自杀，服毒物；仰谋杀，常见是将毒物投人食品、饮料中或用吸入、注射毒物等方式；2 常见急性中毒发生率各地有所不同，但总的趋势是酒精中毒及药物( 含毒剂) 中毒发生率明显增加。农药中毒发生率相对下降。但群体中毒事件时有发生，造成了人民生命财产的重大损失，必须引起高度重视。2 1 广州：酒精中毒5 0 7 、药物中毒3 4 4 、食物中毒1 1 8 、农药中毒5 8 。2 2 沈阳：药物中毒4 2 9 、C O 中毒3 6 4 、洒精中毒1 1 6 、食物中毒9 1 。2 3 韶关：酒精中毒3 2 2 、药物中毒3 1 8 、农药( 含鼠药) 毒1 9 、煤气中毒8 4 * 0 。2 4 南宁：无具体数字，酒精中毒及毒品中毒人数明显增加，农药中毒逐渐减少。3 几种急性中毒的发病机理探讨3 1 血浆内皮素在一氧化碳中毒时是明显升高，中毒2 0 r a i n 后血浆内皮素( E T ) O l I 明显升高，2 4 h 后升高更明显。A C M P 后E T 升高的原因：目前认为可能是：( ) A C M P 后血液携氧能力下降，全身组织缺氧，脑、心等多个系统的血管内皮组织能合成减少，细胞代谢障碍造成细胞内酸中毒，细胞膜通透性增高，E T 释放人血增多；急性缺氧时血管紧张( A T I I ) 等血管活性物质分泌增加，A T I I 等可促进内皮细胞中E T 的M R N A 的表达，使血浆E T 含量增多；A C M P 的延长，E T 含量增高，肾血流量减少，肾小球滤过率低，E T 排出减少，使血E T 含量进一步升高。 c o 中毒后直接损伤血管内皮，使其释放E T 增多。E T 升高的危害：血浆中升高的E T 可导致全身血管痉挛加剧心、脑、肾组织的缺血、缺氧以及对组织直接毒性而造成组织损伤。3 2 肿瘤坏死因子( T N F ) ：目前通过动物试验及临床研究发现一氧化碳中毒，有机磷农药中毒均可升高，中毒时间延长和中毒程度加重时T N F 升高更明显。主要是中毒后毒物可直接激活或间接激活单核巨J1 3 62 0 0 3 年全国危重病急救医学学术会议论文集噬细胞系统，使T N T 增加。T N T 升高的危害：T N T 促进血浆及组织中氧自由基和脂质过氧化产物的增加能及促进中性粒细胞，单核细胞和淋巴细胞对血管内皮的粘附，使炎症细胞释放毒性氧化物，而加重组织损伤。4 急性中毒与M O D S急性重度中毒病人发病急、病情重，救治不及时可迅速发生多器官功能失常综合症( m u l t i p l eo y g a nd y s f u n c t i o ns y a d r o m eM O D S ) ，甚至引起死亡，旦出现，病死率达3 0 一1 0 0 ，近些年来引起了临床医师的关注。下面就常见急性中毒致M O D S 的特点简述如下：4 1 急性有机磷农药中毒致M O D S ：急性有机磷农药( A O P P ) 可致M O D S ，引起心源性猝死，呼吸肌麻痹等并发症。4 1 1 心脏的毒性损害：有机磷农药( O P ) 对心脏毒性损害的病理改变为心肌细胞脂肪变性，心肌间质充血、水肿、单核细胞浸润、心外膜点状出血、右心病和左心室轻度扩张，具有心肌纤维断裂现象。D P 可引起各种类型的心律失常，机制可能与抑制胆碱酯酶( e h E ) 使神经末梢释放的乙酰胆碱( A o h ) 不能水解，从而影响心脏的传导功能。造成心源性猝死可能是毒物造成的心肌麻痹之故的中毒性心肌炎。4 ，1 2 呼吸系统损害：A O P P 对呼吸系统的损害是最严重的。死亡的主要原因往往是呼吸衰竭，呼衰可分为中枢性各外周性。常见的原因有中毒性肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢麻痹。4 1 3 脑栓塞：O P 是有强烈的神经毒样作用，可引起脑细胞间质水肿，细胞脂肪变性、脑屏障受损、脑组织毛细斑管通透性增加以及阿托品的大量应用引起脑血管扩张均可导致脑水肿。脑损害的发生率占1 2 。4 1 4 中毒性肝损伤：O P 在体内分布以肝脏浓度最高，其系非亲肝性毒物，但在较大荆量接触时，部分患者也可发生肝损害，尤以胃肠吸收者存在肝肠循环，肝损害更为明显。氧自由基可能是肝细胞损伤的主要机制之一。0 P 在体内的代谢过程由肝脏完成，可产生大量自由基。谷丙转氨酶在中毒第2 d 达高峰并持续2 d 后逐渐下降。4 1 5 中间综合症( I i S )I M S 发生时间为O P 中毒后2 4 d ，个别为7 d ，是A O P P 经过救治后急性胆碱能危象( A C C ) 消失后，继性周围神经病( O P I D P ) 之前出现的以肌无力为临床一组症候群。危险是因呼吸肌麻痹致外周呼吸衰竭而死亡。4 2 禁用杀鼠剂中毒致M O D S 。禁用杀鼠剂是指卫生部早在8 0 年代已发文严禁使用的一类灭鼠剂如毒鼠强、氟乙酰胺，氟乙酸钠等毒力极强，且都有明显的蓄积作用，人食用毒死的家畜可引起二次中毒。4 2 1 脑功能障碍：毒鼠强进人人体后，拮抗中枢神经系统的1 一氨基丁酸( G A B A ) 。尸检均有脑水肿和散在的脑组织死亡溶解。4 2 ，2 心脏损害：是毒物直接损害心肌细胞造成心肌细胞损伤坏死，心肌酶谱异常增高。心电图可有S T段及T 波改变。4 2 3 肝功能障碍：毒物可直接作用肝细胞造成肝细胞损伤，坏死，引起肝脏转氨酶异常增高，且可出现黄疸。4 2 4 水肿或A R D S ，可神经源性肺水肿4 3 急性有害气体中毒致M O D S ，常见的有害气体包括：一氧化碳、氰化物、硫化物、石油液化气、煤气，国内宋国平报告重度一氧化碳中毒致M O D S 4 1 6 例，其中发生M O D S 7 6 ，治愈率9 3 3 ，死亡率1 2 ，以脑损害、心脏损害、肺损害为主，以昏迷、呼吸困难、心电图异常为主要表现。4 4 急性重度药物中毒致M O D S 。常见于吗啡类药和镇静安眠药，国内王立毅报告老年急性中毒并1 3 72 0 0 3 年全国危重病急救医学学术会议论文集M O D S 3 8 例，中安眠药中毒8 例，混合性药物中毒3 例，刘桂花报告急性药物中毒3 0 例，酶学变化的临床观察中在急性中毒后2 4 小时内可见心肌损害，表现为心律失常，高度房室传导阻滞。吗啡类药物中毒主要中枢神经系统抑制。表现为昏迷，心血管系统为心动过缓，体位性低血压。此外由于呼吸抑制、缺氧、酸中毒和组织胺释放出现非心源性肺水肿，作者曾报道6 例海洛因性肺水肿。镇静安眠药中毒致M O D S ，主要是呼吸抑制、中毒性脑病，随后加重呼衰，出现M O D S 。75 急性中毒诊断思路要点；急性中毒病情多急骤凶险，如不及时、准确诊断和抢救常危及生命，因此急性中毒的诊断显得十分重要，如有的中毒一旦明确诊断应可应用特殊的解毒药，救治可达立竿见影的效果。急性中毒诊断思路要点是：5 1 重视中毒病史的采集：采集详尽的中毒病史是诊断的首要环节。5 2 重视临床表现的分析：5 2 1 对于突然出现的紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明者，首先要考虑急性中毒的可能；5 2 2 对不明原因的昏迷除要考虑有中毒的可能性，但诊断思路要宽些，须除外糖尿病酮症酸中毒昏迷，高渗性昏迷、低血糖昏迷、中暑、急性脑血管病、颅脑损伤、肝性脑病、肺性脑病。5 2 3 要特别注意中毒的临床特征性表现即所谓“中毒综合症”诊断有重要参考价值。5 3 针对性体格检查：5 3 1 要于发现及判断危及生命的体征，即时处理。5 3 2 体查的主要内容是：基础生命体征、皮肤、粘膜状况、心、肺、脑的功能状态，神经系统及腹部、尿色等。5 3 3 严密观察病情变化，从中为正确诊断提供依据，了解病情变化。5 3 4 及时准确的实行毒物检测。5 3 5 充分利用中毒救治中心信息与咨询服务( 每天2 4 小时) 可提供快速毒物检测服务，可提供中毒的救治及措施与特殊解毒剂。5 3 6 重视判断病情危险程度及预后。6 救治措施的有关进展与注意点：6 1 重视急性中毒救治原则：6 1 1 切断毒源：使中毒患者迅速脱离染毒环境。6 1 2 迅速阻滞毒物的继续吸收，及早的洗胃、导泻、清洗皮肤和吸氧。6 1 3 迅速有效消除威胁生命的毒效应。凡心搏和呼吸停止的应迅速施行心肺复苏术( C P C R ) ；对休克、严重心律失常、中毒性肺水肿、呼吸衰竭、中毒性脑病、脑水肿、脑疝应即时对症救治。6 1 4 尽快明确毒物接触史：接触史包括毒物名称，理化性质与状态、接触时间和吸收量及方式，若不能立即明确须及时留取洗胃液或呕吐物、排泄物及可疑染毒物送毒物检测。6 1 5 尽早足量使用特效解毒剂。6 1 6 当中毒的毒物不明者以对症处理为先和早期器官支持为主。6 2 救治措施方面：6 2 1 清除毒物洗胃，对重度中毒病人插胃管常易误插入气道，解放军济南军区总医院急诊科采用先行气管内插管后再插入胃管，保证洗胃过程安全顺利；对中毒症状较重的病人实行留置胃管2 4 小时，反复洗1 3 82 0 0 3 年全国危重病急救医学学术会议论文集胃。重视血液净化。在临床毒理学上被证明有或者可能有急性中毒血液净化疗法适应症的毒物为：血液透析：有绝对指标的甲醇、二乙醇和锂盐，可能有指征的乙醇、水扬酸，其它酒精和醇，2 4 双氯苯氧酸、普鲁兴固酰胺、硼酸和硼酸等。血液灌流：可能有指征的包括氨硷、苯巴比妥和氨甲酸盐、毒鼠强中毒。6 3 殊解毒剂的应用：纳洛酮：纳洛酮化学结构与吗啡极为相似，与阿片受体产生特异性结合，其亲合力大于吗啡和啡肤，是阿片受体的纯拮抗剂，能阻滞B 一内啡肽。脂溶性高，并迅速分布全身，尤以脑、心、肺、肾为高，透过血脑屏障的速度为吗啡的1 6 倍，约5 0 的纳洛酮与血浆蛋白结合，作用时间维持4 5 - 9 0 分钟，注射后4 8 7 2 小时约6 5 从尿中排出，人血浆半衰期为9 0 分钟。在急性中毒急救应用，国内外文献报道甚多。主要用于救治阿片类药物、镇静催眠类药、酒精中毒，也有用于有机磷农药中毒、有害气体的中毒。在心肺、脑复苏时应用能提高复苏率，对感染性休克、呼吸衰竭、中毒性脑病及缺血性脑病、昏迷病人均较好疗效。可乐定：周志俊报道可乐定对常见有机磷农药中毒保护作用的实验研究结果表明，可乐定对有机磷农药中毒有较强的对抗作用。最近国外文献报告可乐定对一些有机磷或毒剂中毒有较强的预防作用。作用机理：可乐定为几茶酚胺a 受体澈活莉，除通过负反馈剂的丸茶酚胺系统的作用外还能可逆性抑制中枢N 系统特定部位乙酰胆碱的合成与释放，可逆性地抑制毒蕈碱样乙酰胆碱受体。可乐定还有抗惊厥和抗支气管痉挛的作用也对有机磷农药中毒有益。安定：可用于鼠药中毒的抗惊蹶作用。对有机磷农药中也有较好的作用：a 抑制中枢N 细胞释放A c h ；b 抑制N 接头受体结合；e 对心、脑有保护作；d 对抗肌紧束、肌颤、抽搐、惊厥；e 对抗脑、心中毒性损害。有机磷农药中毒时重视复能剂的早期足量应用，目前临床应用研究认为氯磷定可明显加快胆碱酯酶恢复，尽早改善临床症状，明显降低病死率。因为氯磷定的复能效果是解磷定的1 5 倍。A O P P 时氯磷定的应用目前尚无统一的规范。目前临床应用研究认为重度中毒时前3 天氯磷定平均用量为8 9 克d ，用药至c h E 活力稳定在5 0 6 0 V HI - ，临床症状消失，即可减量停药，个别用药可长达1 1 天，研究发现，c h e 恢复至正常范围后继续应用小剂量氯磷定3 天，不仅未显示副作用，而且t h e 括力仍有上升趋势，且可防止中毒的反跳。在应用复能剂同时应用阿托品，做到早期、足量、达阿托品化，维持阿托苫舌化至临床症状改善。毒鼠强中毒救治：主要应用安定抗惊厥，同时应二巯基丙磺酸钠( N a - D M P S ) ( 0 1 2 5 0 2 5 9 次肌注3 “4次d ) ，并用维生素B 6 ( 首剂1 - 2 克+ 2 5 G S 2 0 m l 静注，尔后1 - 2 克4 0 9 N S l 0 0 m l 静滴2 - 3 次d ) ，早期进行血浆灌流和器官功能支持。急性一氧化碳中毒，李湘明等研究发现急性一氧化碳中毒大鼠血皮内紊与肿瘤坏死因子均升高，应用钙拮抗剂维持帕米( v e r ) 与高压氧治疗均可抑制血浆E T ，血清T N F 的升高。多发性创伤中S 1 R S - M O D S M O F 的临床认识空军汉口4 5 7 医院门诊部简莉莉郑勇斌刘培生马云碧摘要：创伤的动态发展过程为全身炎症反应综合征到多脏器功能不全综合征，进而发生多器官功能衰竭。对该过程进行分阶段进行诊治，才能更有利于临床医生及早作出判断，在损伤的初期阶段积极治疗和预防，切断该发展环节，防止损伤加重和病情恶化。因此，对早期诊断多脏器功能不全综合征，逆转病情，减少全身炎症反应综合征进而发展到多器官功能衰竭减少病死率有很大意义，应引起临床上高度重视。1 3 9