由于非典大规模集中感染以医院内感染为主，而且医务人员感染机会很高，甚至有人以身殉职，这提示我们在目前状况下对这种烈性传染病进行严格防范的重要性，要达到从普通公民到医务人员都能够认识该病，从而能杜绝其传播途径。当然，要正确地认识非典，还要有政府的关心和投入，在多条战线上采取应对措施，控制非典蔓延。舆论也要正确地引导和教育，使普通公民能在认识非典严重性的同时认清S A R S 病毒的传染传播途径。引起重视而不是恐慌。为了减少公众对非典的恐惧感。采取透明化的报告机制也是很重要的。在医疗方面，应实施严格的公共卫生措施，包括隔离检疫和边境控制措旖。对于疫情已初步控制的地区，更应加强警惕，防止疫情再度复发。国难当头，匹夫有责。我们这个国家以前经历过那样多的自然灾害和社会动荡，经历过最凶残的外敌侵入国土，但却从未垮掉。这次也一样，相信我们一定能够战胜非典，战胜这威胁我们的国家也威胁全人类的病毒。作为普通医务人员我们将响应党和政府的号召，学习邓练贤、叶欣、范信德等烈士的高尚精神，履行自己的天职，积极参加抗击非典的城市战争，使病魔远离，人人平安，中华昌盛。中西医结合诊治S A R $ 之我见山西省中医药研究院王裕颐王( 太原0 3 0 0 0 0 )洋王祥云S A R S 是一种全新的传染病。已被我国列为法定传染病。它的流行给人类健康和生命带来严重威胁，也给医学科学提出了挑战。众志成城、战胜非典，已成为全民之共识。在抗击S A R S 过程中，广州、北京等地医务工作者积累和总结了许多宝贵经验。国家公布了S A R S 的临床诊断标准，推荐了治疗方案及中医药防治方案等。为了充分发挥中西医结合防治S A R S的优势，本文从中西医结合的角度，探讨S A R S 的病名、病因、病机和诊断治疗，望能为S A R S的防治提供一些参考。1 病名S A R S 是严重急性呼吸系统综合征之英文缩写，它比非典型肺炎更符合临床实际。目前该病的病源体初步确定为新型冠状病毒。有人提出该病可称为“传染性冠状病毒性肺炎”。中医学根据S A R S 的临床特征，认为该病属“温疫”范畴。吴又可温疫论说：“温疫之为病。非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。“疫者感天地之疠气，此气之来，无论老少强弱，触之者即病，邪从口鼻而入”。而异气、疠气、即疫疠，是一种不同于六淫邪气的一种外感病邪其传染途径是从口鼻而入。诸病源侯论说：“人感乘戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门”。温疫论还说“盖为其时，适有某气专入某脏腑经络，专发为某病”。这些论述均符合S A R S 的特征。S A R S 是一种由新型冠状病毒引起的急性传染1 9 7 病，以近距离飞沫传染为主，也可通过手、接触呼吸道分泌物而经口鼻眼传染。另有研究发现粪一口传播的可能该病常导致家庭和医院内聚集性感染，以起病急，发热为首发症状。体温一般 3 8 ，有胸闷、干咳。严重者出现呼吸急促或呼吸困难。X 线胸片显示肺部阴影明显。部分患者进展迅速，病死率高。所以S A R S 应属“温疫”。而温疫不同于温病，亦不同于瘟疫。温病是由温热邪气所引起的各种热性病的总称。而“瘟疫”是一切传染病之总称，有寒、热两类。“温疫”是指病因、症状皆属于热的传染病。因病位在肺，病性之毒较为突出，故有人称其为“肺毒疫”。2 病原W H O 确认引起S A R S 病原为一种新型冠状病毒。中医学认为它是种新的疠气。温疫论说“感疫气者，乃天地之毒气，”此种疠气与过去发现的疠气其性质及致病特点不同，它具有热毒挟湿之性质和致病特点，故称为疫毒。所谓热毒是指它较火热邪气致病更为严重，可引起脏腑，组织出现充血、渗出、出血等炎性改变。而温疫又分暑燥疫、湿热疫。署多挟湿，所以温疫都有湿。而此疫毒侵袭人体，发病既不应时，又不应位，它发于春季，病位在肺。所以它既不同于暑燥疫，亦不同于湿热疫，是一种全新的温疫。3 病机特点由于疫毒是一种全新病邪，具有热毒挟湿之性。“一气自成一病”，该邪由口鼻而入，借春木风火相煽之势，兴风作浪。来势凶猛，传染迅速，发病急剧，变化多端。疫毒入侵，首先犯、肺，卫气同病，故发热为首发症状。常伴有恶寒、头身疼痛或困重。亦可停留少阳，或直闯“膜原”，出现往来寒热或憎寒发热。肺气被遏，肺失宣降，则胸闷、咳嗽。疫毒深入，表邪解、里热盛，湿遏热毒壅滞于肺，出现高热不退，不恶寒反恶热，或身热不扬，午后热甚。肺气上逆，则咳嗽、喘促。热毒炼液为痰则咳黄色粘痰，灼伤肺络则咯血丝痰，迫津外泄则汗出、口渴。上焦不解、传入中焦、脾胃受邪、脾不升清、胃失和降，则出现呕恶、泄泻。如治疗恰当，祛邪外出，邪去正复，则热退、咳减、喘停口干乏力、纳呆、腹胀便溏表现为气阴两伤、肺脾两虚之证。如疫毒炽盛，毒力超强，或素体虚弱，正气不足，年老或患糖尿病、高血压、心脏病、慢性气管炎、肿瘤等疾病者，因邪盛正虚，正不抵邪，发病后常表现为病情重、进展快、变化大、传变速，很快出现气阴两虚，邪陷心包，直逼营血，内闭外脱之证。临床表现为胸憋、气促加重、精神萎糜、语声低微，甚则神志模糊、汗出肢冷、四肢厥逆、脉微欲绝。X 线胸片示肺部浸润进展，阴影增多增大。4 8 h 内病灶进展超过5 0 ，多叶受累。如抢救及时，邪退正复，逐渐进入恢复期。如正气衰竭，邪气独盛，气血、脏腑等生理功能衰惫、阴阳离绝，则机体的生命活动亦告终止而死亡。该疫毒具有热、毒、湿之性质和致病特点，热为阳邪、湿为阴邪、湿热相合，如油入面，加之热毒湿浊均盛，故危害严重，湿遏热伏则身热不扬或高热难退，热毒易解而湿浊难除，湿浊淫乱阳气受损，甚则气脱亡阳。疫毒从口鼻而入，首先犯肺。肺为娇脏，不耐寒热，更畏毒、湿。湿性粘滞，疫毒一旦入一1 9 8 肺，则难解难除虽可波及营血，但病位始终在肺。故临床表现以发热、咳喘为主症。X 线片在起病1 3 日即可出现片状浸润性阴影。随着病情发展，阴影逐步增大。部分病例肺部阴影可迅速发展为较大的实变阴影。肺部阴影吸收缓慢常晚于症状消失。疫毒波及营血，热毒湿与血相搏，热灼津血，湿阻气机，必致瘀血内生，瘟疫论说“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，为紫血。”王清任说：“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”。瘀血与疫毒交结，重点伤肺，旁及心、肝、肾。病理显示弥漫性肺泡损伤患者肺部充血、出血、水肿，透明膜形成，支气管上皮基底膜及肺泡壁透明样变间质纤维化。临床个别患者咯血丝痰，重症患者气促、紫绀、舌质黯、有瘀点、瘀斑。总之该病瘀血形成较早，几乎贯穿于病程始终。4 辨病辨证要点4 1 辨病遵照卫生部发布的诊断标准，分为轻症、重症。4 2 辨证要点4 2 1 根据发热类型辨病位：恶寒发热，邪在表或表里同病。往来寒热，邪在少阳；憎寒发热为邪伏募原；但热不寒，不恶寒反恶热，邪已入里。身热不扬、午后热甚，为湿遏热伏。4 2 2 根据苔之腐腻辨挟湿之轻重；苔腐挟湿轻、热毒重；苔腻为挟湿重。4 2 3 根据痰之有无，痰量增多或色质改变，辨是否合并感染：干咳少痰为无合并感染，痰量增多或色黄稠为已合并感染。4 2 4 根据肺部阴影之有无、吸收快慢颜面口唇青紫、舌质紫黯，辨瘀血之轻重：肺部阴影吸收慢。紫绀明显，舌质紫黯为瘀血较重。4 2 5 恢复期根据有无低热辨余邪之有无。4 2 6 根据年龄及有无基础疾病，辨虚实之多少：年老、体弱或原有糖尿病、冠心病等，起病即虚实挟杂，最易发展为重症。5 中西医结合治疗5 1目标提高治愈率，降低病死率。减少发热时间，减轻症状，缩短病程，阻断疾病向重症发展，预防并发症和后遗症。5 2 方法借鉴全国各地防治S A R S 的经验和研究成果，充分发挥中西医防治S A R S 的各自优势和成功经验，结合S A R S 的病理改变、病机特点、病情发展、演变规律以及老年患者病死率高等临床特征，选用中西医结合治疗。5 , 3 治则5 , 3 1 早期应以中医中药治疗为主S A R S 为新型冠状病毒引起，目前茜医还无特效药物治疗。所以应尽早采用中医辨证论治，祛邪外出，祛除病毒或抑制病毒复制，阻断疾病发展，早期治疗应以中医中药为主，配合西医的一般支持及利巴韦林等治疗。5 3 2 不宣常规应用抗菌药物诊断标准明确指出，抗菌药物治疗无明显效果。所以在S A R S 治疗过程中，不宜过早使用抗菌药物。一方面，抗菌药物损伤患者的正气，加重正虚；另一方面，抗菌药物性寒，会阻遏邪气，使邪无出路。应用抗菌药物指征有两个：( I ) 应用皮一1 9 9 质激素时，预防二重感染。( 2 ) 合并感染，如痰量增多肺部阴影增多，伴W B C 明显增高，或分泌物培养阳性，应考虑己合并其它微生物感染。抗菌药物首选喹诺酮类和阿奇霉素。因两者不但对常见呼吸道细菌感染有效，而且对肺炎支原体、衣原体、军团菌及立克次体疗效确切可以覆盖常见呼吸道感染。5 3 3 合理应用皮质激素S A R S 病程不同阶段，其免疫反应可能截然不同，而皮质激素可以抑制过度免疫，可起到抗炎，减少渗出、减轻症状及阻止间质性肺炎的进展从而防止或减轻低氧血症，遏制病情的恶化。但过早使用或轻症患者使用，因病体免疫反应并不活跃，正常免疫遭到抑制，影响了人体特异性抗体的产生，降低了人体自身免疫力，导致病毒难以及时清除，病程拖长。同时激素的副作用及并发症亦不可忽视，如二重感染、血糖升高、低钾等。因此在临床治疗过程中，应根据病程和病情的轻重，严格掌握其适应症，合理使用糖皮质激素。早期疫毒侵入，常导致T 淋巴细胞减少，而激素可抑制机体免疫能力，使T 淋巴细胞减少，故不宜过早使用激素。轻症患者或免疫功能低下者，能不用激素者尽量不用，应充分发挥中医中药在治疗中的作用。近日，北京一些临床专家把S A R S 病程划分为“四段”，即“病毒血症期”( 病毒大量繁殖、引起高烧) ；“过度免疫应答期”( 肺部受损) ；“免疫麻痹期”( 继发感染) 以及“恢复期”。所以激素只适用于“过度免疫应答期”。此期临床表现为内闭外脱，出现急性呼吸窘迫综台征或呼吸衰竭。或者已接近肺部受损期，临床表现为喘促加重，肺部X 线阴影进展迅速。所以应用激素应作为阻断疾病由轻症转为重症，以及缓减急性呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭、减轻肺部受损，扭转病情。其激素用量要因人而异，要坚持个体化原则，根据病情决定用量。甲基强的松龙半衰期短，代谢迅速，故可作为首选，剂量8 0 2 4 0 m g d ，每日分2 次使用。危重患者可用5 0 0 - 1 0 0 0 r a g , j 冲击，联用2 3 天。激素的疗程根据不同病情可有不同，一般用5 天左右开始减量，疗程不超过2 周。在应用激素时要加用抗菌药物防止二重感染。要用中药对抗激素的副作用和递减激素保驾，缩短激素疗程。5 1 3 4 早期氧疗十分重要S A g S 患者早期都有血氧分压下降，而呼吸衰竭是其主要死因，所以氧疗至关重要。在治疗中可根据患者气促、呼吸困难程度及血气分析的不同，在患者入院后即采用不同程度及不同方式给氧。s 3 5 重视祛湿尽管疫毒性质以毒热为主，兼挟湿浊，但致病后热湿相合、难解难分，湿浊淫乱，从始至终。湿不去热毒难除，湿为阴邪，故早期不宜过用寒凉，后期温补之品亦应慎用，可在不同阶段配合应用化湿、燥湿、利湿之药。5 3 6 活血化瘀药应在肺部阴影出现后即时应用S A R S 病程中，高热不退咳血丝痰，舌质紫黯，x 线早期即出现肺部阴影，病理显示肺泡弥漫性损害、充血、出血、水肿及肺间质炎症。这些均为瘀血表现。所以在不同阶段论治时，一定勿忘配伍活血化瘀之品。实践证明活血化瘀药能疏通血脉、祛除血瘀，尤其适用于肺炎治疗的全过程，可以减轻肺部充血、出血、水肿，促进肺部炎症之吸收，减轻肺泡损害，防止肺间质纤维化，减少后遗症，有利于患者全面康复。药物研究证实，丹参、当归、桃仁、红花、川芎、元胡等活血化瘀药物，可改善血液Z O O 动力学、血液流变学以及微循环等，可使病变的肺组织血流量增加，微循环得到改善。减少因S A R S 病