第七届全国中西医结合肾脏疾病会议专题讲座汇编1 5 3化毒疗法论治慢性肾功能衰竭四大法则新加坡同济医院肾脏病专科组陈家旭前言慢性肾功能衰竭( C b r o n i c R e n a l F a i l u r e C R F ) 简称慢肾衰，是由于各种原发性，或续发性肾脏疾病发展至中晚期，肾功能进行性减退，晚期引起水，电解质，酸碱平衡失调，体内代谢废物储留不泄所引起的全身中毒危急症候。目前，本病的中西医治疗都只能延缓慢肾衰恶化的进展，中医中药治疗慢肾衰的疗效下逊于西医西药。笔者多年来针对性地应用化毒疗法的思路，以慢肾衰化毒基本方，在辨病与辨证论治原则下，加减灵活处方用药，疗效可靠，总结归纳为四大法则：【一) 健脾保肾养心。扶正以祛邪。( 二) 利尿 水) 祛湿，通便泄浊，化毒而排毒。( 三) 健脾燥湿，降逆和胃、芳香化湿以化毒、解毒降浊。f 四) 补气补血、佐活血化瘀、止血生新扶正以祛邪。 毒的概念与定义毒质，外来毒邪和内生毒邪( 质) ，在致病上互( 简明中医辞典 “对毒的解释是指：为因果，相互影响，例如慢肾衰的中医病因是“( 1 ) 病因。如毒气。毒气：即疫疠之气。以脾肾虚损为内因，外邪侵表( 风、寒、湿、热)( 2 ) 病证。多指掀热肿胀或滋水浸淫之症，如为外因，外邪侵犯日久、或不解或脾肾素亏，热毒，湿毒等。( 3 ) 指药物的毒性”。何谓解日久不愈导致“脾肾衰败”以致热毒、湿毒、淤毒：“泛指解除体内或体表的毒素，通常包毒、痰毒、溺毒潴留不泄等“内生之毒”充斥三括：( 1 ) 血分热毒( 2 ) 寒邪极盛成毒焦，水道不通而使脏腑功能进一步毁损，形成( 3 ) 解除蛇虫犬兽螯咬所致的毒害。( 4 ) 排除虚实并见、寒热夹杂、变证峰起的恶性循环。误食或接触的毒物，或解除所致的毒害。( 5 )从现代医学理论分析，慢肾衰时体内代谢废按特定的炮制方法减除药物的毒性，或通过物如尿酸、尿素、肌酐的潴留以致代谢性酸中药物的配伍协调而缓和药物的毒性”。辞海毒，慢肾衰时常出现高钾血症、贫血、水肿、高对解毒的解释是指：“解除病毒的一种治法。磷低钙以致甲状旁腺功能亢进，肾性骨病、心毒有热毒、寒毒、疫毒、蛊毒、湿毒、火毒及肌病变等。举凡人体内必需的水、电解质、旷食物中毒等”。这是指广义的毒。物质、微量元素等的过多或过低，都将形成毒在古代医药典籍中，既常与病邪通义。“内毒”，都泛称之为毒，即广义的毒，还包括又常与药物通义，或与治疗通义；毒即病邪，中西药物的毒性、副作用以及饮食不节，生活毒即药物，毒即治疗【2 ) 。( 中医大辞典 谓毒劳倦，运动过度所产生的“内生毒物”，都是指“毒物、毒害、疫毒”。“毒”的概念在中医药毒，何为毒，凡“物之能害人者皆谓之毒”。学中应用非常广泛，病名、病因、病机、治疗、( 广雅释沽 ：“毒，犹恶也”。( 广韵沃韵) ：药物等方面，都程度不同地与“毒”联系着。“毒，害也”。毒的概念有广义、狭义之分，广义之毒是化毒疗法思路的理论依据与作用机理探指毒邪，即病因之一，如六淫病邪侵袭人体讨后，不能及时解除或七情郁结不解产生的病化毒疗法治疗C R F 的思路概念，是肖相理性毒物( 质) ，也即是疾病过程中所产生的如君于1 9 9 4 年提出的。他提出将大黄作为1 5 4 第七届全国中西医结合肾艟疾病会议专题讲座汇编一种“化毒”药进行治疗C R F ，并更进一步的研究，按照中医的理论去寻求有效的“化毒”药。化毒的概念源于解毒、祛毒、排毒、泻( 泄) 毒的概念它是微观与宏观，辨病与辨证论治，在中西医理论指导下结合为依据的思想观点，由此可见化毒疗法的针对性强，疗效更可靠，其内涵虽源于解毒而高于解毒。C R F 时代谢废物排泄障碍，而产生了自身中毒之症，如何促进肾与其他脏腑功能的代偿作用，从而达到化毒的作用，这是关键之法，对内生的湿、浊、热、毒、血瘀之邪，先以“化毒”为先，进而达到排毒祛毒的目的( 3 ) 。化毒疗法的作用机理，是应用药物所产生的化学反应和变化为目的，在于使之转化、分化、分解、甚或改变其性质，达到废物再利用或消除或减少其毒性，以维持机体内环境的相对平衡从而达到延缓慢肾衰的进展。( 一) 大黄、土茯苓化毒、解毒、排毒、延缓 慢肾衰大黄：大黄治疗“关格”始自唐代，作为化毒疗法治疗C R F 最具备理论依据的大黄，广为研究和应用已经有柏多年的历史，近2 0 年来大黄治疗C R F 已成为常规用药。大黄”J ：“苦寒，能泻下攻积、清热泻火、止血、解毒、活血祛瘀”。( 本草经) ：“下瘀血，血闭寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。“还有止血，保肝，降压、降低血清胆固醇等作用”J 。黎磊石教授等( “ 指出：“大黄对C R F 的治疗作用不仅仅是其泻下作用，也不是简单地抑制尿素合成，而是使机体的蛋白质及脂质代谢趋向好转，这种促进物质代谢好转，促进氮质再利用的过程”。就是所谓的化毒疗法的概念。这也就是古人早就在 神农本革经指出的：“荡涤肠胃、推陈致新、安和五脏”的含义。大黄能降低尿素、血肌酐，改善C R F 的氮质血症”。大黄能降低血磷，升高血钙，使代谢异常的高磷低钙血症得以纠正；抑制氧自由基，抑制中分子尿毒素甲基胍，胍基琥珀的产生；影响残余肾组织的代偿性肥大；降低肾的高代谢状态，纠正脂代谢紊乱，减少蛋白尿，利用尿素合成蛋白，进而纠正低蛋白血症( ”。大黄还具有攻补双向作用、不仅能导泻，且有实验证明其具有补益功能，能使血清总蛋白增加，尤其血清白蛋白增加( 8 j 。在治疗尿毒症时，大黄多与牡蛎合用，二者合用又能减少大黄的副作用”) 。大黄具有明显促进排N a + 和排K + 的作用，显著降低尿素氮量，降低氨基氮含量，促进尿素、肌酐随尿液排出体外“。大黄降低尿素氮的作用，是通过减少肠道氨基酸的重吸收，抑制肝肾组织中尿素的合成，提高血中游离必需氨基酸浓度，以及增加尿素和肌酐的排泄来完成的。临床实验研究已证明大黄治疗慢肾衰的疗效确切可靠，已被专家学者所公认，目前已是治疗慢肾衰的常规用药。临床配伍健脾燥湿药，利水药，补气补血药，进行辨证论冶，更能发挥其化毒、解毒、排毒的功效，延缓慢肾衰的进展。土茯苓：性味甘、淡，平，能解毒除湿，通利关节4 ) 。 ：“当归其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”。黄芪：性温、味甘，可补中益气，常用治气虚血衰证。它可缓解部分肾切除引起的大鼠轻中度肾衰，使大鼠尿素氮，肌酐酸明显降低其作用机制为改善全身血流动力学，提高非特异性免疫功能，是一味无毒性的免疫促进剂，可使肝脏白蛋白的合成能力增强，从而改善肾衰患者负氮平衡状态，可扩张血管，降低血压，可使细胞出现代谢增强，促进造血系统功能( 1 ”。黄芪( 1 9 能显著减少尿蛋白，并有利尿作用，肾病时肌肉蛋白合成减少、肝蛋白合成增加，黄芪可以促进肌肉和肝脏蛋白合成，使肾病鼠的血浆蛋白达到正常范围。黄芪含多糖、氨基酸及微量元素等，具有增强机体免疫功能，利尿、保肝、降压作用，能消除实验性肾炎尿蛋白增强心肌收缩力、保护心血管系统；调节血糖含量等作用( 。张琪认为黄芪、人参，可改善肾功能因而可纠正贫血也认为脾肾同治可纠正贫血，特别是肾功能的恢复对贫血改善至关重要。中医认为气可生血，黄芪配伍当归对提高血红素有一定疗效，只要能降低尿毒素水平，就意味着内环境的改善，而血红素就能有所升高，临床上尿酸、尿素、血肌酐和血红素水平是呈负相关关系。这就是中医理论的祛邪以扶正，扶正以祛邪的理论依据。1 5 6第t 届全国中西医结合肾脏疾病会议专题讲座汇编川芎：燥湿活血通经，可制大黄苦寒之弊，能助大黄活血降浊祛湿之功，现代药理证明【2 ”能降低全血粘稠度，增加肾小球虑过率，改善肾功能，减轻肾脏代偿性肥大，抑制大分子物质进入和沉积在肾小球系膜区，减轻肾小球硬化的进展。川芎制剂川芎嗪能够抑制血小板激活与聚集和释放反应，阻断或减轻由之启动的慢性肾损害，改善微循环，改善肾组织缺血缺氧，减轻由此而致的代谢异常，功能减退和结构变化，抗氧化减轻肾小球脂质过氧化损伤，抗纤维化，延缓肾小球硬化的进展，调节花生四烯酸代谢产物的产生与释放，保护肾功能。川I 芎嗪能有效提高C R F 患者肌酐清除率、改善贫血，可能与其抑制肾小球系膜细胞增殖及细胞外基质大量产生有关( 。丹参：张氏) 通过体外细胞培养发现，丹参对人体纤维细胞增殖有抑制作用，并可通过使c n 1 Y c 蛋白高水平表达而诱导细胞凋亡。认为长期大剂量使用丹参治疗或可对狼疮性肾炎的间质纤维化病变有一定疗效，防止或减少瘢痕形成，延缓尿毒症的发生。( 四) 牡蛎、海螵蛸补钙降磷。预防继发性甲旁亢甲状旁腺素( P a r a t h y r o i d h o r m o n e P T H ) 是由甲状旁腺主细胞分泌的一种调节体内钙磷 代谢的重要激素。m l 对肾脏的作用是“保钙排磷”，它既促进肾小管重吸收钙，又促使磷从尿中排泄。大量肾单位损坏，清除P I H 的能力显著下降，导致P 1 H 在血中蓄积而浓度显著升高。尿毒症酸中毒，使降解P 1 7 - 1 的酶受抑制，P T H 半衰期延长，所以慢肾衰时血清m I 增多，不仅仅是由于P T H 分泌增多，在一定程度上是由于清除、降解的减少c 衢) 。慢肾衰时常导致钙磷代谢紊乱，当肾功能降低到2 5 ( C c r 2 0 0 p g m 1 ) 均 可导致营养不良。临床治疗C R F 继发性甲旁 亢时应将m I 控制在6 5 - - 2 0 0 p g m l 水平。 小结综上所述，大黄、土茯苓能降低血尿酸、血尿素、血肌酐。陈皮、金钱草健睥利尿、祛湿通淋，有类似碳酸氢钠作用而无副作用，有调节代谢性酸中毒，助机体排泄尿酸的作用。适当配伍牡蛎、海螵蛸有预防减缓继发性q j旁亢导致的各种并发症发生。黄芪配伍当归( 3 3 ) ：能调节机体免疫系统，提高非特异性免疫功能和促进造血系统功能而改善贫血。佐活血化瘀药丹参、川芎能改善微循环、改善肾组织缺血缺氧，抗纤维化，防止或减少瘢痕形成，延缓肾小球硬化的进展，延缓尿毒症的发第七届全国中西医结合肾鞋疾病会议专题讲匿汇编1 5 7 -生。临床上C R F 有水肿患者，可辨证适量用麻黄发汗利水( 尿) 消肿以化毒排毒。麻黄( 1 8 )有明显治疗C R F 的作用，其机制为能够抑制S c r 的产生，清除氧自由基，改善肾功能。 化毒疗法论治C R F 四大法则针对C R F 的病因病机脾肾衰败导致气化不利，热毒、湿毒、淤毒、溺毒潴留不泄，两者互为因果，恶性循环形成虚实并见，寒热夹杂，变证峰起的危急症侯。 治疗本病应结合辨病与辨证论治前提下，应用化毒疗法的思路以慢肾衰化毒基本方( 大黄、土茯苓、陈皮、金钱草、丹参、北芪、苍术、淮山、白茅根) 加减变化治疗，总结归纳为四大法则叙述如下：( 一) 健脾保肾养心。扶正以祛邪C R F 中晚期由于脾肾衰败，l | 缶床上常波及心脏，例如甲状旁腺功能亢进引起心肌病变，约占百分之四十五的肾病患者死于心血管的病变，所以治疗上围绕健脾、保肾的大原则，还要固护心气心血，用生脉散、四君子汤、杞菊地黄汤以达扶正以祛邪的目的，因为任何疗效的发挥都以人体生气的存在为前提，这一法则应在辨证论治基础上，随症加减变化、灵活贯彻应用，一般可用中成药代之。本法则重用山药，甘平，益气养阴，补肺脾肾。本草纲目 ：“益肾气，健脾胃，止泄痢，化痰涎，润皮毛；具有滋补助消化和降血糖作用。重用山药还取其含热量高，蛋白质低，作为热能主要来源的作用，此外常用药有白术、党参、北芪、首乌、杞子等”。利尿( 水) 祛湿通便泄浊。化毒而排毒C R F 是由于三焦气化不利热毒、湿毒、瘀毒、溺毒潴留不泄，充斥三焦而使多脏腑功能进一步受损，其关键是机体排泄代谢废物和调节水和电解质。酸碱平衡发生障碍而出现机体中毒的临床综合征。治疗上针对关键因素，以利尿、利水、发汗、通便等方法启动