通窍，川芎行气化瘀，增强行气活血效力，石菖蒲化湿，祛除湿浊以开窍闭。上述诸药物 或直接开通闭塞之清窍，或通过宣畅气血津液而促使耳窍畅达，可令气血津液齐通，营血上升有路，耳窍有养，耳呜得除。全方以通为主，兼顾扶正，可供耳鸣患者久服。现代医学认为本病的原因较多，与血循环障碍、内耳缺氧之血管性，病毒感染及情绪因素等有关。据现代药理研究表明：丹参、J I I 芎、葛根、黄芪具有扩张血管，改善微循环与血流功能，黄芪、丹参、石菖蒲能增加机体抗缺氧能力，丹参、黄芪还能清除自由基与抗菌抗病毒，能直接针对耳鸣起治疗作用；此外，黄芪、川芎、石菖蒲能增强机体免疫，促进代谢，丹参促进组织修复与再生等等对耳鸣的治疗均不无裨益。中医疏肝通窍安神法为主辨证治疗感音神经性耳鸣临床观察广西中医学院第一临床医学院宣伟军 广西中医学院专家楼( 仁爱分院) 耳鸣耳聋专科黄煜猷感音神经性耳鸣是危害人类健康的临床常见病和多发病。由于病因病机错综复杂，许多方面尚未明了，因此一向治疗较为困难，甚至转为永久性顽疾。我们结合个人经验，从中医的虚实两型进行遣方用药，以疏肝通窍安神为主，辨证施治感音神经性耳鸣，取得了较好疗效，现报告如下。1 临床资料病例选择：根据病史、局部检查、纯音测听及声导抗排除诊断等方法确诊感音神经性 耳鸣1 0 0 例，随机分中医治疗组5 0 例，其中男2 7 例，女2 3 例，年龄1 5 7 6 岁，病史8天2 6 年；西医对照组各5 0 例，其中男3 I 例，女1 9 例，年龄1 2 7 l 岁，病史4 天2 0 年。两组在年龄、病程和程度( 频率和响度) 方面均无显著性差别( P O 0 5 ) 。属各种感音神经性急症听力骤降伴耳鸣者暂不列如本次观察，同时注意排除中耳、外耳疾患和客观性耳鸣。2 治疗方法2 1 中医治疗实证为主型耳鸣：多为新病耳鸣，一般鸣声洪大，或伴头晕头痛，面红目赤，急躁易怒，心烦难眠，舌暗红，脉弦数，以疏肝活血、通窍安神为主。基本方由柴胡、郁金、石菖蒲、葛根、丹参、五味子、酸枣仁等组成。肝阳上亢者加桑寄生、天麻、钩藤：痰热阻窍者加黄芩、山栀子、浙贝母等。每天1 付水煎服。虚证为主型耳鸣：多为久病耳鸣，一般鸣声尖细，或伴腰酸脊软，神疲乏力，或头晕眼花，或伴听力逐渐下降，或劳累耳鸣则加重，夜寐不安，舌暗淡，脉细弱，以疏肝理气、健脾补肾、通窍安神为主，基本方由柴胡、郁金、石菖蒲、丹参、五味子、酸枣仁、黄芪、一2 7 绞股兰、女贞子、菟丝子、黄精、骨碎补等组成，伴眩晕者加藿香、泽泻、天麻等。每天 1 付水煎服。2 2 西药治疗内服脑益嗪5 0 m g ，谷维素2 0 m g ，A T P 4 0 m g ，均每目3 次，每晚内服西比灵胶囊5 m g ， 肌注维生素B 1 1 0 0 r a g 和B 1 2 5 0 0 l a g ，每E t1 次。1 0 天1 个疗程，可用2 个疗程。3 治疗结果疗效标准：显效：自觉耳呜消失，或明显减弱；有效：自觉耳鸣减弱：无效：自觉耳 鸡无变化，或反加重者。中医治疗组：显效2 8 例，有效1 2 例，无效l O 例，总有效率8 0 。西医对照组：显效 7 例，有效1 4 例，无效2 9 例，总有效率4 2 。两组经统计学检验，无论显效率或总有效 率均有非常显著性差异( P 0 0 1 ) ，显示中医治疗的较好优势。在中医治疗组中，属实证为主型耳鸣共计2 0 例，显效1 5 例，有效3 例，无效2 例，提示实证耳鸣疗效优于虚证耳鸣，西医组病程短的优于病程长的。因此，两组用药均说明，治疗越早疗效越好，但对中医治疗组不排除部分虚证耳鸣患者继续用药仍可提高疗效的可能性。4 讨论耳鸣既是单纯多种局部耳疾的常见症状，也可由全身多种疾病引起，病因病机复杂，现代医学对其病机尚不明确，尤其对感音神经性耳鸣治疗办法不多，且疗效多不理想。传统中医理论认为，耳鸣与心肝脾肾失调、风火痰湿犯窍有关，治疗上实证按风热外袭、肝火上扰、痰火壅结等三型；虚证按脾气虚弱、心血不足、肾精不足、肾元亏虚等四型进行辨证论治，但迄今仍缺乏明确的临床有关能按上述全面而具体的分型进行疗效观察、统计评估的报道，这与临证所见的感音神经性耳鸣患者往往外无表证，内无里证，缺少典型的其它症状和体征；实际上甚难以按传统中医理论意义上的具体辨证分型有关，因此，向来以某一治法，或专方专药加减治疗的报道最多，但疗效各异，争议也多。笔者根据多年经验，也便于l 临床应用，仅按虚实两型，从肝脾肾瘀论治，以疏肝通窍安神为大法，根据虚实，或辅以潜阳安神、清热化痰，或并用益气健脾、补肾填料，进行遣方用药，获得验效，其主要理论依据有：( 1 ) 著名中医古籍景岳全书卷二十七指出：“凡暴鸣而声大者多实，渐鸣而声细者多虚。”因此，笔者结合临床实践经验，将急性耳呜按实证论治为主，慢性耳鸣按虚证论为主，并认为，无论虚实均与肝失调达有关。素问六元正纪大论日：“木郁之发，甚则耳鸣旋转Y A j 这是中医有关肝木之气郁结，失于条达所致耳鸣的最早记载。实证者，肝郁气滞，气血运行不畅，耳窍血脉不通；或肝气郁结，久郁化火，肝火上扰耳窍：或火炼液为痰，痰火上壅耳窍，均致实证为主型耳鸣，正如医贯卷之五说：“若怒使聋而或鸣者，属肝胆经气实。”而明医杂著卷三谓：“耳鸣证或鸣甚如蝉或左或右，时时闭塞，世人多作肾虚治不效，殊不知此是痰火上升郁于耳中而为鸣。”虚证者，肝失调达，肝脾不和，久病伤脾脾气虚弱，清阳不升，耳窍失养；或肝郁日久，耗阴伤精，肝肾不足，耳窍失聪，均致虚证为主型耳鸡，正如古人有：“上气不足，耳为之苦鸣”( 灵一2 8 枢口问) ，“髓海不足，则脑转耳鸣”( 灵枢海论) ，“液脱者，耳数呜”( 灵枢。决气) 等之说，强调耳鸣也与脾、肾有着重要关系。故耳鸣当责之于肝膊肾瘀，但以 肝的炳理变化影响最大，贯穿实证和虚证。( 2 ) 现代医学认为，感音神经性耳鸣有耳蜗性、听神经性和中枢性，但实际上难以明确分开，且常互相混合，其中大部分来自耳蜗疾患，然而病因复杂，至今发病机制未明，因此治疗尤为困难，仍无特殊疗法，目前治疗主要是，病因治疗、药物治疗、掩蔽疗法和生物反馈疗法等。药物治疗主要有改善耳蜗血供、改善内耳组织的能量代谢或神经营养、抗惊厥药。并认为，多数耳鸣患者均较紧张，而且紧张时耳鸣加重，进入松弛状态后耳鸣减轻。耳鸣的诱因可能与患者的应激状态有关，这种状态导致肌肉痉挛，通过神经反射弧的作用引起耳鸣，这是应用生物反馈等疗法的主要根据。从现代医学对中医脏腑功能本质研究观点看，中医的肝藏魂，主疏泄畅达，主藏血等功能包括了西医的神经系统、内分泌系统、血液循环系统等，若肝气郁结不畅，则精神紧张，或情绪活动，或内分泌紊乱，从而引起交感神经血管调节功能紊乱而导致内耳血循环障碍、小动脉痉挛，使血供受阻，代谢紊乱，导致耳鸣。因此，肝调神志是从肝论治耳鸣的重要依据：而脾主运化水湿，化生气血，主统血等功能，广泛涉及物质代谢、内分泌、免疫、神经、血液等系统功能；肾主藏精、主水，同样包含组织细胞代谢功能，内分泌功能和免疫功能等重要作用。同时中医“肾开窍于耳”理论从现代解剖学上看，血管纹结构与生化特性与。肾小管上皮相似，两者都可以等同地被耳毒性抗生素、速尿和利尿酸所损害，因此肾与耳生理功能和病理变化具有重要关系。由此推断，若脾肾功能失调，均可导致组织细胞代谢、内分泌及免疫功能紊乱，内耳微循环障碍，组织水肿、缺血、缺氧，以致耳鸣耳聋。( 3 ) 从现代中药药理研究看，方中使用疏肝理气活血的柴胡、郁金，均具有明显的镇静安神，调节中枢神经系统和机体免疫功能；明显抗凝，抑制血小板聚集；升高血糖降低血脂，促进蛋白质合成，以及明显抗菌、抗病毒等作用，同时柴胡还能促进肾上腺素皮质功能，增强抗炎作用。专职开窍的石菖蒲，则能镇静安神、扩张冠脉、改善脑缺氧和记忆障碍等。它们是我们治疗耳鸣以疏肝通窍安神为大法的首选药物。升发清阳的葛根和活血养血的丹参，均具有显著改善脑微循环障碍、抗氧化与清除自由基、抗缺氧、抗凝血、抗炎免疫和解痉等药理作用。益肝的酸枣仁和滋肾的五味子，具有显著拮抗激怒反应，对中枢神经系统的镇静效应；抗缺氧或抗氧自由基损害等作用，是临床治疗神经衰弱的常用中药。健脾益气的黄芪、绞股兰、黄精与滋补肝号的菟丝子、女贞子、骨碎补等，具有明 显提高机体S O D 活性，增强清除自由基，抗衰老；提高红细胞膜N a + ，K + 一A T P 酶活性；调节机体免疫功能；抗应激，提高组织细胞缺氧耐受力；降血脂、抗血栓、强心、改善微循环和保护肝及肾上腺细胞器等广泛药理作用。另外报道，缺铁可直接影响含铁酶活性，抑制耳蜗生物电位：锌与内耳中的碳酸酐酶活性有关，在内淋巴液电解质及酸碱平衡过程中有重要作用，而耳蜗含锌较高，缺锌可引起内耳功能障碍。方中柴胡、补骨脂、菟丝子、黄精、郁金等中药含有丰富的锌和铁等人体必需微量元素，可能是参与有效治疗感音神经性耳鸣的一个重要影响因素。因此，具有疏肝通窍安神为主要作用的本方组成，蕴含着丰富和复杂的己知或未知的一2 9 药理作用，并提示从中医肝脾。肾瘀立论，以疏肝通窍安神为主，按虚实两型辨证治疗感音神经性耳鸣具有针对性强、药理广泛、治疗效果较好的特点。中医药治疗久聋临床观察天津中医学院第一附属医院耳鼻咽喉科谯凤英赵铭辉沈金城朱慧娴1 资料和方法1 1 诊断依据：以持续3 个月以上的听力下降伴耳鸣为主要症状，听力学检查呈感音神经性聋。1 2 局部检查：外耳道清洁，鼓膜完整或有内陷、增厚、光锥标志清或少光泽。1 3 病例选择：选择门诊和住院病例共3 0 2 例，其中门诊2 2 8 例，住院7 4 例，男1 9 8 例，女1 0 4 例；年龄1 6 7 0 岁，平均4 6 岁；病程3 个月以上。4 0 例双耳听力下降，2 6 2例单耳听力下降，共3 4 2 耳。大多数曾经外院医治，疗效不显。1 4 判定标准：依照耳鼻咽喉科教材，耳聋分级：经纯音听阈检查，计算0 2 5 4 H z 平均听阈，轻度耳聋( 2 6 4 0 d B H L ) 7 0 耳，中度耳聋( 4 1 7 0 d B H L ) 1 0 8 耳；重度耳聋( 7 1 d B H L 以上) 6 8 耳。耳鸣按以下分级法，正常( 一) 2 4 耳无耳鸣；轻度( + ) 7 8 耳，耳鸣间歇发作，或仅 在夜间或安静环境下出现，且程度轻；中度( + + ) 5 9 耳，耳鸣持续发作，程度较重，在嘈 杂环境中仍有耳鸣，重度( 卅) 2 l 耳，耳鸣程度重，常影响工作或睡眠。1 5 治疗方法：随机将病人按住院顺序及门诊就诊顺序的奇偶数分为治疗组与对照组。对照组给予川芎嗪2 0 0 m g 加入0 9 生理盐水2 5 0 m l 中，静脉点滴；治疗组除给予以一k 液 体外并加用中药、针灸治疗，一个疗程2 周，治疗1 3 个疗程。中药针灸均以活血通窍为治则，主药：鸡血藤3 0 9 ，络石藤3 0 9 ，红藤3 0 9 ，钩藤3 0 9 ，僵蚕1 0 9 ，地龙1 0 9 ，生磁石3 0 9 ，生石决明3 0 9 。针灸主穴：耳门、昕宫、听会、翳风、 风池、完骨。按中医辨证做以下分型，加相应药物及辅穴。f 1 1 肝火上扰型：证见耳鸣，郁怒后加重，呜声高亢，如闻潮声或风雷声，常突发加重，多伴有面赤目红、口苦咽干、烦躁不宁、大便秘结、小便黄，舌质红、苔黄、脉弦数有力。加辅穴太冲、丘墟。( 2 ) 痰火郁结型：证见耳内蝉鸣不息或“呼呼”作响，有时闭塞憋气，胸闷脘满，可伴头昏、沉重、咳嗽多痰、口苦或淡而无味、二便不畅，舌质红、苔黄腻、脉弦滑。加辅穴丰隆、劳宫。f 3 1 肾精亏损型：耳鸣声细小，音调较高，如蝉鸣，昼夜不息，夜间较甚，兼见头晕目眩、腰膝发软，舌红、少苔、脉细数。加辅穴肾俞、太溪。( 4 、脾胃虚弱型：耳鸣音量大但调较低，劳则更甚，或蹲下起时较甚，耳内有突然空