兽药经营许可证申请表申请单位（盖章）：申 请 日 期：受 理 部 门：受 理 日 期：株洲市畜牧兽医水产局填表说明1、黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用 A4 纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4、经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。6、根据需要，本表格填写项目可另附页。7、本表签章复印件无效。申请编号 1、企业名称邮编：电话：2、注册地址：传真： 邮编：电话：3、经营地址：传真： 邮编：4、仓库地址：负责人： 电话：学历/职称从事兽药经营时间5、法定代表人：执业兽医邮编：6、法定代表人住址： 电话：7、企业类型：个体8、经济性质私营企业9、固定资产（万元）：10、流动资金(万元)11、专营或兼营：专营12、批发或零售批发、零售13、年营业额（万元）：14、年利润额（万元）15、经营范围：16、面积（m2）营业用房： m2 仓库用房： m2其它： m2总数职称姓名性别年龄职称学历企业负责人兽药技术人员质量管理人员仓库管理人员17、职工情况营业人员18、受理意见：19、验收组现场考查情况评价：20、县级以上畜牧兽医行政管理部门审批：21、许可证编号（201 ）兽药经营证字 号22、有效期自 年 月 日至 年 月 日23、备注办证时间： 年 月 日