456 应用显微缝合技术修复血窦样动脉瘤基底部破裂 王云彦 山东大学齐鲁医院神经外科济南 250012 目的目的目的目的 动脉瘤手术过程中撕裂可以导致载瘤动脉大的缺损 本文报道了一例血窦样动脉瘤顶撕裂后修补方法 方法方法方法方法常规翼点开颅仔细分离动脉瘤见动脉瘤生长于垂体上动脉部位呈鲜红色壁非常薄约为颈内动脉前内mm 左右的隆起没有瘤颈占据颈内动脉壁的 1/4破裂口位于动脉瘤底部位 术中试图用动脉瘤夹夹闭裂口 但夹闭后瘤壁进一步撕裂 破口加大动脉瘤夹已经难以夹闭 遂用的尼龙线缝合两针 入出针部位均位于动脉瘤周围正常颈内动脉壁缝合完毕后颈内动脉约为原管腔的 2/3放开远端阻断夹后破裂口仍可见有血液流出 遂取约 10mm10mm 的颞肌筋膜覆盖于破裂口 同时用枚过血管夹固定筋膜片用生物胶进一步加固放开所有阻断夹后局部无渗血为了巩固起见又取了一块颞肌用生物胶粘和加固术中颈内动脉近端阻断时间 40 分钟术后给予高血压扩容抗血管痉挛和冬眠治疗 结果结果结果结果这个修补方法比较节约时间降低了脑缺血的危险患者手术结束后就清醒仅有轻偏瘫逐渐恢复正常术后 TCD 检查示颈内动脉血流通畅流度增快年随访未出现再出血 结论结论结论结论此方法对修补动脉瘤术中基底部破裂非常实用 讨论讨论讨论讨论血窦样动脉瘤具有其特殊性均生长在颈内动脉床突上段前壁多数病人出血量较大 蛛网膜下腔出血后首次造影可以见到动脉局部一个小隆起 部分病人可以在几周后复查显示为囊性动脉瘤动脉瘤壁薄且脆在急性期手术夹闭时非常容易撕裂动脉瘤基底部所以各式各样的手术技巧和细节被用来治疗 BBA1- 3首先颈段颈内动脉要显露出来,以利于控制血管压力病变必需仔细的分离额叶底部粘连部位可以采取软膜下分离如果试图夹闭动脉瘤应该首先降低颈内动脉血压动脉瘤夹的臂应平行于动脉长轴走行而且要夹在病变以外的正常动脉壁上 包裹或包裹加固后再夹闭也经常应用 包裹材料可以选择纱布条肌肉肌肉筋膜或纤维素本例术中动脉瘤破裂临时阻断供血动脉后病变的边缘显示比较清楚通过显微缝合技术进行血管成型然后包裹病变动脉壁过血管夹加固包裹物本方法既节省了时间又能防止血管狭窄是控制 BBA 术中出血的一个比较理想的方法同时术前对动脉瘤进行全面的评价非常重要如此例病人因位置较靠近前床突所以开颅时已经将前床突磨除扩大了手术视野术前左侧颈内动脉造影示前交通动脉开放良好使得手术过程中可以延长病变动脉孤立时间为手术提供了方便 直视手术视交叉下型颈内动脉眼动脉巨大动脉瘤2例及文献复习 王永和 张振兴 王道奎 王玉亭 山东省潍坊市人民医院神经外科 457 颈内动脉眼动脉段动脉瘤被前床突所遮挡与视神经视交叉脑下垂体垂体柄脑漏斗部 甚至双侧大脑前动脉等结构关系密切 尤其当动脉瘤呈巨大型且为视交叉下型者直视手术显露困难目前此类病变的治疗仍然是对神经外科医生的挑战本文作者曾遇 2例直视手术成功结合有关文献报告讨论如下 病例报告 例 1 男27 岁突发头痛伴头晕恶心呕吐 20 天于 2002 年 9 月 13 日入院患者20 天前活动时突发头痛伴头晕恶心呕吐胃内容物入当地医院住院治疗来本院之前 3 天头痛症状加重为进一步治疗转来本院入院时查体神志清楚精神不振左眼视力 1.2右眼视力 1.3颈部抵抗感明显颅脑 CT 检查示脑蛛网膜下腔出血DSA 检查示左侧颈内动脉眼动脉动脉瘤 2002年 10月 9日在全麻插管下经翼点入路行动脉瘤颈夹闭术术中见左侧颈内动脉眼动脉段有 2cm2cm2.5cm 大小动脉瘤瘤颈自颈内动脉内上壁发出瘤体突向内侧达视神经及视交叉下方瘤体大部被前床突视神经及视交叉遮挡透过颈内动脉视神经间隙仅能见到部分瘤体切开镰状韧带磨除前床突分离及显露出瘤颈置瘤夹一枚见瘤颈部分残留于第一枚近端置第二枚瘤夹检查瘤夹夹闭满意常规结束手术术后病人痊愈出院 例 2 男43 岁阵发性枕部胀痛 3 年当地医院颅脑 CT 检查示鞍区占位性病变为进一步诊治来院神经系统检查无阳性体征MRA 检查示右侧颈内动脉虹吸部动脉瘤行 Matas 试验后 于 2005 年 8 月 22 日经右侧翼点入路行动脉瘤颈夹闭术 先行右侧颈动脉解剖以便于术中控制出血术中于右侧视神经外侧间隙见到动脉瘤磨除前床突及部分视神经管外侧壁及上壁见到一 3.5cm3.5cm3.0cm 大小动脉瘤瘤颈宽大瘤体位于视神经及视交叉下方占据整个鞍区向内牵拉视神经进一步显露时动脉瘤破裂迅速将颈部颈内动脉阻断吸净血液与动脉瘤颈处置瘤夹一枚并用浸有 EC 胶的肌肉片加固之常规结束手术术后痊愈出院 讨 论 颈内动脉眼动脉段动脉瘤是一种少见的动脉瘤约占颅内动脉瘤的 0.479.26之间由于动脉瘤往往被前床突视神经视交叉等相关结构所遮挡手术中显露动脉瘤相当困难术中不得不把相关骨性结构予以磨除才能将动脉瘤予以清晰显露 根据有关解剖颈内动脉床突上段通常分为三段1眼动脉段自眼动脉发起处至后交通动脉发出点止2 后交通动脉段 自后交通动脉发出点起之脉络膜前动脉发出点止3脉络膜前动脉段自脉络膜前动脉段发出点起至颈内动脉发出点至颈内动脉眼动脉瘤是自眼动脉段起源的动脉瘤 由于此段动脉瘤被有关结构所遮挡 术中动脉瘤显露有相当大的难度以往手术死亡率为 2475近年来虽然显微神经外科有了长足的进步直接手术死亡率仍然较高Fries 等报告手术死亡率高达 15 根据颈内动脉眼动脉留与视神经及视交叉的关系通常分为视交叉上型视交叉下型 视交叉旁型三型 视交叉下型往往起源于颈内动脉内侧壁 或内上壁 瘤体向内侧突出瘤体大部分位于视神经及视交叉下方比其余两型显露更为困难由于瘤体较大有时占据整个鞍区易被误诊为垂体肿瘤本文例 2 被误诊为鞍区占位性病变未破裂的视交叉下型458 动脉瘤可见任何临床症状有时因为瘤体巨大压迫视神经及视交叉出现视力减退及偏盲等视神经功能障碍Yanaka 等报告当动脉瘤破裂除出现突发性头痛恶心呕吐颈项强直等外颅脑 CT 可见围绕前床突周围的蛛网膜下腔出血全脑血管造影MRACTA均能进一步确诊病变性质 Kawashima 认为三维 CT 血管成像较数字减影血管造影更能清除地显示动脉瘤与邻近结构的关系为手术提供更多信息 手术入路传统的手术入路有额下入路额颞入路及 Yasargil 翼点入路以采用翼点入路者多笔者通过 2 例手术体会到患侧翼点入路切开镰状韧带磨除前床突通过视神经颈内动脉间隙足以达到夹闭动脉瘤的目的近年来有作者提出了更多的手术入路Asai1988Mizoi1988提出经半球间纵裂入路处理动脉瘤Fries1997Hongo2001提出当病人的视神经及视交叉向上向外上方移位时 选用对侧翼点入路 通过视交叉前间隙处理对侧的动脉瘤若为巨型动脉瘤恐怕处理亦有相当大的困难还有作者选用硬膜内外联合入路等也取得了教好的治疗效果 术中注意问题及术后并发症1避免过度牵拉额叶视交叉视神经在未充分解剖侧裂时过度牵拉额叶有时引起动脉瘤的破裂 因为动脉瘤有时同额叶及视神经 视交叉有粘连尤其是发生破裂的动脉瘤粘连可能更为明显本文 2 例即是如此2磨除前床突的问题磨除前床突时一方面避免磨除较大振动手持磨钻要稳以防滑落磨削骨质时易产热应给予注水降温有时颈内动脉眼动脉瘤的远侧角受视神经管外侧壁遮挡为了充分显露瘤颈应将此结构磨除3避免过度牵拉视神经及视交叉动脉瘤被视神经及视交叉遮盖有时需将上述结构牵拉牵拉时应轻柔以免造成其继发性损伤Kumon1997报告 术后常见并发症为视力下降及视野缺损等视神经障碍 通常视野缺损为鼻侧下象限盲或偏盲发生原因可能与术中牵拉视神经视交叉或磨除前床突视神经管时热传导所致本文例 2 出现术后上睑下垂眼球呈外展位可能术中动眼神经损伤有关 总之 颈内动脉眼动脉瘤直视手术仍然是对神经外科医生的挑战 尤其是处理视交叉下型巨型动脉瘤相信随着神经外科不断发展和进步这一难题将会得以顺利解决 经翼点入路行显微手术治疗颅内动脉瘤 580 例疗效分析 丰育功 孟庆海 杨新生 张文德 王厚忠 吴国庆 王伟民 赵经郊 孙敬熙 青岛大学医学院附属医院神经外科 附属市立医院神经外科 山东青岛 266003 关键词关键词关键词关键词 翼点入路; 颅内动脉瘤 ; 显微技术 ; 手术时间 ; 临床疗效;