前列腺增生症腔内热疗的评价和进展浙江中医学院附属医院刘树硕热疗在医学领域应用的历史己久，但用于腔内治疗前列腺增生症是近年的新进展，目前在国内外应用较广，由于是新事物，加上新闻媒介不恰当的宣传，在患者乃至医务人员中存在一些模糊，甚至是错误的概念，值得正确理解、澄清。一、电磁波光谱电磁波由相互交变的电场和磁场构成，常用参数有两个：( 1 ) 频率( F ) ：电磁场1 秒内交变( 振荡) 的次数，即赫兹( H z ) 。( 2 ) 波长( 九) ：电磁波振荡一次时间( 周期) 内传播的距离n - I 。不同的电磁波，各有不同的特点，产生的方法及传播的特性，与物质的相互作用也不同，因它们的用途也各异。无线电波段：又称射频波段，是指从几赫到1 0 “赫左右的电磁波。其中：( 1 ) 微波波段：是无线电波段的高频端，频率从3 0 0 兆赫( 3 x 1 0 8 H z ) 到3 0 0 吉赫( 3 x 1 0 “H z ) 相应波长为l m 至1 n r f l 。( 2 ) 光波波段：频率从1 0 ”H z 到1 0 H z ，相应波长儿百微米到几1 0 n m ，其中红外线，频率从1 0 “H z 到2 x l O “H z ，波长从几百微米到9 0 0 n m ；可见光波长从9 0 0 r i m 到4 0 0 n m ，紫外线，波长从4 0 0 r i m 到几1 0 n m 。( 3 ) X 射线波段：波长从几1 0 n m 到1 0 - 2 n m 。( 4 ) Y 射线波段：波长从1 0 - 2 r t m 开始，小到可与原子直径相比。以上简要说明电磁波所包含的内容，而把微波、射频和激光用于f i i j - y t J 腺增生的治疗，是利用其各自的特点所引起的不同形式的热效应，而到热疗( 加温理疗) ，热凝固、坏死、切割汽化等治疗目的。了解这些特性对正确掌握和发展此领域的治疗技术有实际意义。二、热疗时温度对组织的影响所谓热疗即治疗部位的温度必须高于体温，而在炎症等病理情况下体温偶可达4 0 ，甚至更高些，故一般体温计最高可显示4 2 。C 。因此，热疗开始温度多定在4 2 以上，根据治疗的目的向上则可高达过1 0 0 0 。由于温度对人体组织产生的影响是随温度不同而变化，一般分成三个不同温度段。1 、4 3 6 0 。C此温度段内组织一般只发生可逆性变化，组织结构产生一系列非破坏性变化，导致许多生理性变化，如：加强代谢，加强了细胞内、外物质交换，提高酶的活性，加速氧及营养物的输送以及代谢产物的排泄；加速血液循环；降低感觉神经的兴奋性；降低肌肉和纤维结缔组织的张力和改变纤维结缔组织的物理性质，减弱张力，增加弹性；增强免疫力。因而可达：止痛：如神经痛、肌肉痉挛性痛，因肿胀引起的张力性痛，缺血性痛及炎症性痛；改善受热组织周围的血循环：消炎。故在此温度段称之为理疗，组织发生的变化是可恢复的。临床上应用的微波，射频治疗属此范畴。一般加温不超过5 0 。C以避免组织遭到破坏。2 、6 0 1 0 0 在此温度段内蛋白质开始变性、凝固、坏死等不可逆性变化，继而可出现组织脱落，使该部位腔隙增大。为了保证治疗效果，一般从7 0 。C 开始，上限可达9 0 。临床应用的激光，聚焦超声及高温( 7 0 9 0 ) 射频及微波属此范畴。由于组织坏死脱落，而使前列腺尿道增宽，其性质己与低于5 0 者截然不同。3 ，1 0 0 以上组织发生巨大变化，其水分开始蒸发和沸腾，从细胞内冲出使细胞彻底破坏，随着温度不同而表现为碳化结痂及汽化。碳化结痂可阻碍激光照射，临床多利用加大功率及温度而使组织直接汽化，达到治疗目的。临床上T V R P 及接触式激光可达此目的。如上所述不同温度段对组织产生不同影响，6 0 及1 0 0 。C 作为划分热疗三个温度段的标界，但为了保证效果，标界上下各去掉1 0 以保证不发生邻近温度产生的差异，故第一波段温度为4 3 5 0 ，第二温度段则为7 0 9 0 。C ，第三温度段为了减少碳化使之直接汽化，最好达3 0 0 以上。4 、加温区界限应分明为了保证效果，也为了减少合并症，加温区应界限清楚，即加温区与周围温度反应有明显差别，不能逐渐下降，这样有三个优点口能量集中可提高疗效；避免周围组织的损伤：组织脱落时创面较整齐，便于上皮覆盖。三、腔内微波治疗前列腺增生症腔内微波从径路讲有经直肠及经尿道两种，前者由于效果差已基本弃用。根据电磁频率分则有2 4 5 0 M H z 及9 1 5 M H z 两类，当然也有作4 0 0 M H z 者其原理近似9 1 5 M H z 故不另述。l 、2 4 5 0 M H z我国早期多用此类微波，天线做成细棒状，经膀胱尿道镜直视下放至前列腺部位进行治疗，由于温度高达7 0 。C 以上，故治疗时间短，使增生腺体变性、凝固、坏死，当时可见组织变成灰白色，数日后开始脱落而达治疗目的，由于温度是随距天线远近而呈逐渐降低而不是突然下降，即没有明显“聚焦区”，故照射时间不能太长，否则周围组织可能受损，且脱落创面不甚平整。因而目的已很少单独用它治疗前列腺增生，而是做为经尿道前列腺切除的辅助治疗，即是用之照射使组织凝固，血管闭塞，然后行T U R P 则可明显减少出血。2 、9 1 5 M H z1 9 9 1 年由法国引进第一台9 1 5 M H z 微波治疗机，1 9 9 2 年之后国内已可自行生产，其天线尤如气囊袋尿管，有效部位置于气囊之后相当于前列腺尿道部位，为了保护尿道粘膜，天线外有供冷却用之循环水腔及测温装置，治疗前先装好气囊，并轻轻向外牵引，使之固定，开动循环水，天线部位温度维持在4 5 - - - 4 7 ，治疗1 个小时。治疗后症状改善率可达6 0 8 0 ，因为此种治疗属理疗范畴，只能改善由于前列腺增生所致局部水肿、炎症等改变，不能真正使增生腺体缩小，故长期效果不满意，使用于梗阻不严重之早期病例。为了提高疗效国外已将治疗温度提高到7 0 。C 以上，但国内尚未开展，缺乏这方面的经验。3 、反馈式微波热疗仪有瑞典P r o s t a L u n d 公司发明，主要特点：( 1 ) 个体化治疗时间；( 2 ) 前列腺内温度监测：( 3 ) 组织细胞杀伤计算；( 4 ) 微波能量个体化调节；( 5 ) 前列腺内血流量监测；( 6 ) 无前列腺冷却系统：( 7 )破坏前列腺尿道。四、腔内射频治疗前列腺增生症腔内射频治疗前列腺增生症源于以色列者。9 0 年代初引进国内，之后图内开始批量生产。其电磁波频率为O 2 M H z 波形国外多采用方形波，国内生产者多为正弦波，只少数生产方形波者，其加温方式与微波不同，不是靠天线发射，而是利用小的管状电极与大面积板状电极问电场作用，使管状电极周围温度升高，其原理与外科用于切割之电刀相同，故治疗时要求板状电极与皮肤应贴紧，且因有电流通过，故在治疗中人体皮肤不能与金属床等接触，这些都是安全使用必须注意之处。1 、治疗温度4 3 4 7 开始时治疗温度均维持在4 3 - 4 7 ，治疗3 小时，其适应证及效果与9 1 5 M H z 微波相似，属理疗范畴。2 、治疗温度 7 0 为了提高疗效，真正使增生组织缩小，北京首先把治疗温度提高到8 0 。C 左右，治疗时间缩短为1 小时，治疗后尿道有坏死组织排出，可持续数周，其效果明显改善。有效率提高至8 0 9 0 ；B 超检查前列腺缩小，特别是前列腺部尿道增宽。其效果基本与激光治疗相似。中叶增生效果不佳。3 、增生组织内消融办称经尿道针刺消融( T a n s u r e t h r a lN e e d l eA b l a t i o n ，缩写为T U _ N A ) ，是高温射频治疗前列腺增生的另一种方式，其尿道内管状电极改成针状，治疗时只需将针状电极刺入增生组织内，加温至8 0 以上，使该处增生组织凝固、坏死，继而I 吸收及纤维化而使前列腺缩小达治疗目的。l 龀l - ：腺体较大时可增加治疗部位，中叶电可治疗，优点是尿道粘膜不受损。现北京、石家庄等地已开展此项 一作，国内为尔祸公司已有产品问世。五、激光治疗前列腺增生症激光治疗前列腺增生症在我国开始的较早，8 0 年代术北京及洛阳等地学者已用光纤维直接将光照射前列腺增生组织，使之凝 ： I 、坏死、脱落而达到治疗目的， = | 于激光由光纤术端直接射 ，埘照尿道周围之增生腺体操作很不方便，有的部位f ! _ 不到，影响效果：在照射过程中激光i 可散射至膀胱甚至有个别病例发生挛缩膀胱者，故此方法难以普及和提高。1 9 9 2 年之后则相继引进侧射式非接触式激光头和接触式激光头，丌始较多的进行激光治疗前列腺增生，取得较好效果。目前多用N d Y A G 激光，也有K T P Y A G 及半导体激光光源。治疗方式主要有以下几种：l 、接触式激光头由于此激光头经过特殊处理，使激光能量高度集中可使增生组织迅速汽化，产生立竿见影的效果，又有止血的效果。由于一次接触只汽化l 。2 m m 深度，要使较大增生腺体完全汽化掉，需时较长为其缺点，而从另一角度看，每次汽化有固定深度又保证了本方法的安全性，使用者要掌握其特点，便于选择应用。2 、非接触式激光探头存传输激光之光纤末端加一侧射光头，激光束呈4 5 9 0 口侧向射出便f 照射增生腺体，治疗时该处不得与组织接触，否则有被损组织粘附则影响照射效果，激光源有N d Y A G 、K T P Y A G 及半导体激光，最近钬激光也应用于临床。由于其照射较深( 可达l c m 以上) 且范围也广，故治疗可在2 、5 、7 、1 1 四点进行，速度较快是其优点。缺点是照射深度受照射时间影响，经验少时深度不易掌握，其起效主要靠组织凝固、坏死后脱落，故需要留最尿管时间较长，完全脱落愈合有时可长达6 周。3 、联合治疗( 1 ) 上面简要说明两种激光头治疗时的特点，为了提高疗效，有不少学者主张以非接触式激光照射，然后再以接触式激光头汽化可止尿液通过的通道，这样即可发挥治疗时间短、深度深而又可以立即排尿之立竿见影效果。( 2 ) K T P Y A G 激光源使用非接触式激光头，先利用Y A G 照射，发挥其照射深度及止血效果好的特点，然后再行K T P 照射，发挥其汽化强的优点。由于有附加K T P 设备，价格稍高，维护也更加复杂为其缺点，相反半导体激光则具备体积小，维护简单及价格低的特点。4 、组织间照射激光源仍为N d Y A G 激光，但其激光头以石英材料做成针状，治疗时在窥镜直视下刺入增生组织，使之凝固、坏死、继而逐渐吸收、纤维化，使增生腺体缩小可达治疗目的，此方法特点是粘膜完整，但也源于此而术后可发生高烧不适，也具有操作简单快速，但有激光头折断等意外，尚未普及应用。总之，激光治疗前列腺增生已得到较广泛应用，有取代T U R P 之趋势，故已有把它列入外科治疗的意见，今后尚需从仪器设备及应用技术上不断改善提高，充分发挥其优势更好的成为安全有效的医疗手段。六、高能聚焦超声治疗前列腺增生症利用聚集超声使增生腺体部位加温达8 0 。C 左右产生治疗效果，其聚集方式有两种：一种为阵列式，将压电晶体排列成盘状，使超声能量聚集在一处，其原理如E D A P 碎石机，只是经过线路改造把机械能改成热能。此机羁开始实验，尚未在临床应用，且是在体外聚集，也非腔内操作故不作进一步介绍；另一种为通过超声透镜聚集，超声转换器位于棒匙状之近端，该处既有聚集超声功能，又有探测前列腺大小扫描功能，治疗时把它插入肛门，可明确显示前列腺腺体的大小，即在膀胱颈至精阜处标出治疗范围，在电脑控制下即可将该靶区逐一加温，使增生腺体凝固、坏死，需放置导尿或耻骨上造口，等待坏死组织脱落以达治疗目的。从理论上讲此方法治疗时划定治疗范围，其界限清楚，应该是6更加安全、有效，但由于现有产品聚集距离固定，前列腺过大、过小使治疗部