2 0 0 3 年全国危重病急救医学学术会议论文集对人工气道患者行支气管肺泡灌洗术的护理广西柳州市中医院I C U ( 5 4 5 0 0 1 ) 苏成珍人工气道的建立，无论是经口鼻插管或气管切开，都减少了解剖死腔和气道阻力，增加了有效通气量。但由于下呼吸道与外界直接相通，失去了上呼吸道对气体的加温、保湿及过滤作用”l 。行人工气道病人大部分痰牯稠，位置较深，经普通硅胶吸痰管难以吸出，在纤支镜下吸痰，吸痰充分，保证了小气道的畅通。近年来，因对本病的认识提高和诊断技术的进步，经纤维支气管肺泡灌洗是人工气道治疗的主要手段。我科于2 0 0 2 年6 月2 0 0 3 年7 月共给9 7 例人工气道患者采用小液量经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗法。取得较好的l 临床疗效。现报道如下。lJ 临床资料ll 一般资料本组重型颅脑损伤1 5 例，脑出血2 5 例，脑挫伤5 例，其中合并颅底骨折2 例，肺癌5例，胃癌3 例，肝癌2 例，晚期肿瘤全身衰竭3 例，重症支气管哮喘2 例，坏死性胰腺炎2 例，呼吸衰歇3 5例，其中行气管切开I I 例，经鼻气管插管6 l 例，经口气管插管2 5 例。男6 8 例，女2 9 例，年龄2 1 - 9 3 岁，平均年龄4 2 岁。1 2 方法将纤维支气管镜经人工气道插入，观察顺序先健侧后患侧，明确病变部位，镜下见患侧支气管粘膜充血、水肿、有大量脓性分泌物，用注射器抽取生理盐水2 0 - 5 0 m l ，行支气管反复灌洗，后用同样方法灌洗对侧肺叶，由于每次只能灌洗出一部分肺泡内粘痰，故需多次灌洗才能取得疗效，灌洗完毕，根据病情及药物敏感性注入抗生素。注入药物前先给2 利多卡因l 一2 m l 注入，以减轻药物对支气管、肺组织的刺激。注药后保留3 0 分钟，每周2 - 3 次，并辅以全身抗炎及对症支持治疗。1 3 结果9 7 例患者中，2 例治疗3 周后效果不佳，3 3 例治愈，4 5 例好转，8 例由于晚期癌肿导致全身衰竭而死亡，9 例因家庭困难而自动出院。所有患者未见气胸、咯血、感染扩散等严重并发症。 2 护理2 1 术前准备2 1 1 术前心理护理治疗前耐心，详细讲解整个过程及注意事项，预期效果及可能出现的并发症及对应措施。治疗前由患者家属签署协议书。本组9 7 例患者通过宣教后均能以愉快的心情配合治疗。2 1 2 用物准备心电监护仪，血氧饱和度监测仪，常用器械及消毒纤维支气管镜，负压吸引装置，无菌生理盐水1 0 0 0 m l ，无菌手套，吸氧装置，呼吸机及药物利多卡因和肾上腺素等。2 2 术中配合术中所有患者均在心电监护，皿氧饱和度监测下进行。( 1 ) 患者取仰卧位，头部摆正，略向后仰，灌洗前让患者高流量吸氧，使用呼吸机的病人吸人1 0 0 氧气，尽可能提高氧分压将呼吸机调至待机状态。( 2 ) 操作过程中，严密观察患者神志、心率、血压、S a O ：变化，如S a O ：下降到9 0 以下，心率加快，呼吸浅促，立即报告医生停止操作，给高流量吸氧或接呼吸机予1 0 0 氧气，待S a O ：上升至9 5 以上再次吸痰。若出现意外情况，立即配合医生进行抢救。( 3 ) 熟练使用活检钳、细胞刷、配合好医生检查及获取标本。2 3 灌洗注药护理灌洗液温度宜保持在3 5 3 6 度，避免液体太凉刺激局部粘膜，引起咳嗽不适感，每次灌洗液l O - 2 0 m l ，并观察患者有无不适表现，若出现剧烈咳嗽，应及时吸引后，再注入2 利多卡因2 - 5 m l 休息片刻再行灌洗。如有出血可能注入肾上腺素2 m l 止血。灌洗完毕将纤支镜前端对准病灶部位将药液缓慢t E , k 后拔镜o2 4 术后护理2 4 1 及时纠正低氧血症因肺泡灌洗可进一步加重患者低氧血症。故灌洗后要严密观察患者神志、口唇、肢端发绀情况，监测S a O ：、血气分析，并根据监测结果调节吸入氧浓度、吸氧方式及呼吸机参数，使S a 0 2尽快升高至9 0 以上，待病情稳定后，逐渐降低吸人氧浓度。 2 4 2 加强人工气道护理纤维支气管镜行肺泡灌洗后致部分灌洗液潴留，术后应保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，加速潴留的灌洗液咳出，并做到有效吸痰，严格掌握吸痰指征，吸痰时动人轻柔，准确，尽量减少刺激，做到有效吸引。吸痰前给予吸氧，吸痰后继续给予高浓度氧气吸人，直至S a 0 2 恢复正常。8 92 0 0 3 年全国危重病急救医学学术会议论文集2 4 3 加强基础护理肺部感染是患者致死原因之一，因此预防和控制肺部感染将直接影响患者预后。采取措施：1 、紫外线消毒1 日次；2 、吸氧管、吸氧湿化瓶每F t 更换，吸氧湿化液用生盐水每日更换，3 、口腔护理每日两次；4 、定时翻身拍背，及时清除口腔、咽喉部、气管内的分泌物，气囊放气前后均应吸净气管内痰液，以防气囊上滞留物流人气管内。5 、患者取半卧位或抬高床头3 0 度，避免胃液返流，造成吸人性肺炎或窒息。2 4 4 维持水电解质平衡经纤支镜行肺泡灌洗时部分灌洗液被机体吸收，也可致肺泡与肺间质水肿，为改善肺间质水肿，提高免疫功能，每次肺泡灌洗后可给予地塞米松2 m g i v ，静脉补充白蛋白、血浆等，准确记录液体出入量，维持水、电解质及酸碱平衡，发现问题及时报告医生处理。 3 小结建立人工气道行肺泡灌洗是目前认为最有效的治疗方法，患者在经纤支镜灌洗吸痰后，呼吸困难减轻，血氧饱和度上升，血气分析示低氧血症和高碳酸血症得到改善，患者在心电监护及血氧饱和度监测下进行操作，有呼吸机辅助呼吸，全过程安全。此法吸痰疗效明显，并可采集深部痰液作痰培养，指导抗生素合理使用。行肺泡灌洗时，护理人员关键要做好以下措施：1 、术前做好各项准备工作，2 、术中严密观察患者的生命体征、面色、S a o z 变化，及时采取有效预防措施的和处理并发症的发生；3 、保持呼吸道通畅，纠正低氧血症，预防和控制肺部感染；4 、配合医生做好各种标本的取样与处理。结论采用纤维支气管镜行肺泡灌洗疗效确切，术前、术中、术后护理对顺利完成治疗和患者康复具有重要作用。参考文献 1 1 彭刚艺急重症护理学北京：人民军医出版社，2 0 0 1 ：4 6 9批量冲烧毒复合伤伤员的致伤特点和现场抢救策略解放军第3 0 6 医院( 北京1 0 0 1 0 1 ) 岳茂若魏荣贵马华松第三军医大学野战外科研究所( 重庆4 0 0 0 4 2 )杨志焕解放军军事医学科学院( 北京l 0 0 8 5 0 ) 夏亚东黄韶清摘要：目的：当各种意外伤害事故、灾难发生时，一般总是伴随着批量伤员的发生，如地震、火灾、洪水、战争、恐怖事件、爆炸或建筑物的倒塌。从美国世贸大厦爆炸到墨西哥地震，从我国9 8 长江洪水到克索沃战争，以及平时的高速公路撞车、飞机失事和火灾等，批量伤员初期的现场急救十分重要，本文结合我们已进行的大量相关实验研究和1 9 9 4 年4 月以来，5 次参加抢救批量爆炸伤伤员1 0 1 例的临床救治体会，其中1 2例为冲烧毒复合伤伤员，以探讨批量冲烧毒复合伤伤员的致伤特点和现场抢救策略。方法：结合我们已进行的大量相关实验研究和1 9 9 4 年4 月以来，5 次参加抢救1 0 1 例爆炸伤患者的临床救治体会，并引用国内外公开发表的有关论文及著作。结果：1 0 1 例共死亡8 例，其中7 例严重的爆炸伤伤员死于致伤现场，1 例伤员死于后期的严重并发症l I O F 。病死率为6 9 。1 2 例冲烧毒复合伤伤员，死亡8 例，总病死率高达6 6 6 6 。结论：冲烧毒复合伤是一种最难急救的伤类，其核心是难以诊断，难以把握救治时机。预防是最好的处理方法，一旦发生，快速正确的应急救援和综合治疗是至关重要的。现场抢救原则是先救命后治伤，先重伤后轻伤，先抢后救，抢中有救，尽快脱离事故现场，先分类再后送，医护人员以救为主，其他人员以抢为主，同时还应消除伤员的精神创伤。对爆炸致冲烧毒复合伤伤员实施救护大致上可分为现场抢救、后送伤员、医院救治三个阶段。( 1 ) 设立一个冲烧复合伤的应急救援高层急救指挥机构；( 2 ) 创建一条安全有效的绿色抢救通道；( 3 ) 建立快速批量 中烧毒复合伤致伤分类系统；( 4 ) 坚持科学的救治原则，应该重视伤后1 小时内黄金抢救时间，1 0 分钟的白金抢救时间；( 5 ) 立即阻断致伤因素，迅速脱离爆炸现场；( 6 ) 迅速抗休克抗中毒治疗及纠正脑疝，同时防治肺水肿和脑水肿；( 7 ) 诊断要迅速、准确、全面：通常是边抢救，边检查和问病史，然后再抢 救、再检查以减漏诊；( 8 ) 手术治疗的顺序：应遵循首先控制对生命威胁最大的创伤的原则来决定手术的先后；( 9 ) 在病情危重的特定情况下，联合采用静脉注射山莨菪碱或东莨菪碱( 2 0 m g 8 h ) 、地塞米松( 4 0 m g S h ) 、大剂量维生素B 6 ( 3 5 9 8 h ) 为主的冲击疗法；( 1 0 ) 对症治疗和支持疗法；( 1 I ) 综合治疗至关重要。9 0