2 0 0 6 年( 中国医院管理第2 6 卷增刊看病贵成因及改进对策陈志军贾志龙吴绘现在，医疗费用过快增长，已成为一个不争的事实，同时，也是社会关注的热点和焦点问题。人们到医院看病后，普遍反映看病贵。据有关资料统计，2 0 0 4 年平均每一门诊人均医疗费用为1 1 7 7 元，其中药费占5 2 5 ，检查、治疗费占2 9 7 ，比上年增长8 8 ；每一出院人均医疗费用为4 2 8 3 7 元其中药费占4 3 7 ，检查、医疗费占3 6 6 ，比上午增长9 5 。医疗费用增长关系到广大人民群众的根本利益，也是有可能造成社会不稳定的因素之一。当前医疗费用过快增长问题，已引起国家、社会、医务工作者的重视，要从维护社会稳定、构建和谐社会、造福人民群众的高度来认真研究解决办法。正如中共中央关于编制国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议( 讨论稿) 中提出、特别要突出解决好人民群众最关心的就业、社会保障、扶贫、教育、医疗、环保和安全等问题。要加大政府对卫生事业的投入，完善公共卫生和医疗服务体系，深化医疗卫生体制改革，合理配置医疗卫生资源，认真研究并逐步解决群众看病难，看病贵的问题。1 看病贵的原因1 1医疗保障制度不健全2 0 世纪6 0 年代，绝大多数的城镇居民享受公费医疗，但目前我国4 4 8 的城镇人口和7 91 的农村人口缺少医疗保障，大多数人自费看病。据有关部门统计，在目前卫生总费用中，大约6 0 靠居民自费，还有2 5 靠集体负担，政府投入仅占1 5 。据2 0 0 4 年1 2 关于中国城乡居民医疗保障情况的调查结果显示，有高达6 57 的居民没有任何医疗保险，7 9 4 农村居民没有任何医疗保险”。1 2 卫生资源配置不合理目前有些医疗机构不顾自身实际情况与条件，纷纷购进各种大型设备，或是盲目地扩大规模，开展高新技术项目，以抢占医疗市场。这种无序的行为造成重复投入、资源浪费。为了尽快收回成本，往往会滋生乱检查、大检查、重复检查等违规现象。同时，因为技术水平、人员素质、硬件建设上都处于一个较低层次，效率低下，因而，患者即使患了一些常见病，也只能到大医院诊治造成了医疗费用的增加。13医疗机构对利益的追求近年来，政府对医疗机构的投入比例呈逐年下降趋武警医学院附属医院天津3 0 0 1 6 2势，国家不断减少对公立医院的投人。在这种情况下，医院要维持生存并有所发展，必然会不断扩大服务范围，增加收费项目，以获取自身经费来源。有的医院给各科室甚至个人下达经济指标科室和个人的奖金与经济效益挂钩，导致出现开大处方、用贵药、滥检查等现象，实施过度医疗服务，从而造成医疗费用的增加。14 药价虚高药价虚高是“病贵”的主要症结之一。很多人认为药价高的原因是医院造成的，其实这并不客观。因为药品价格主要来自于药品生产商、流通、物价等多个环节。专家认为，药品价格虚高原因有生产企业定价乱、流通环节差率乱、终端环节医院处方乱、广告环节宣传乱等多种因素，其中医院环节中医生对药品消费和患者行为的支配权是核心因素。药价虚高，医患关系不畅，于现有医疗体制、也与现行“以药养医”的补偿机制有关。虽然国家先后采取了多种措施来降低药品价格，但药品销售价格于其实际价格之间仍有较大差距。1 5 高、精、失医疗设备的使用随着科学技术迅猛发展高新技术不断应用到医学领域，先进的诊疗设备和治疗方法，不断应用到临床，一方面提高了疾病的诊断和治疗水平，延长了人类寿命。另一方面，因为这些设备和方法往往技术古量都较高，因此，收费价格往往定位也较高，医疗费用也随之提高。就拿影像学检查来说吧，从当初的普通透视机，发展刊当前的C R 、普通C T 、螺旋C T 、P E T 、E C T 、b 1 q 1 等，这些检查少则需几百元，多则可以达到几千元。还需提到的是，各医疗机构对其它机构客观检查结果不予认同，往往是患者换了另一家医疗机构诊治，所有以前的检查、化验结果也随之作废，还要从新检查、化验，造成了医疗费用增加。1 6 一挺性医用耗材的使用一次性卫生材料的推广使用，从某种程度上也增加了患者的医疗费用，过去输液使用的橡皮管，注射用的玻璃针管及针头等，都可以反复使用，其成本不计入注射费。现在为减少或避免交叉感染，临床上广泛使用了一次性物品直接导致费用的提高。而且，目前各专业自身医用耗材也发展较快，科技含量越来越高，价位也随之提高。如心脏，脑血管病介入治疗使用的导管、支架，骨科使用的钢板、人工关节，普外科、脑外壳使用2 1 2 0 0 6 年中国医院管理第2 6 卷增刊的各类补片等，导致医疗费用增加。 1 7 医生保护性医疗意识的增强目前，我国医疗诉讼采用“举证倒置”原则。由医院负责提供无过错的证据，在当前医患关系处于较低水平、医疗纠纷逐渐增加的背景下，医生为了保护自身，即使通过物理检查已明确诊断的疾病，在治疗过程中也要增加相关的化验检查项目，无形中增加了诊断费用。同时，目前卫生行业指令性的检查项目，如输血前或手术前必须检查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等项目，也提高了诊疗的费用。2 解决看病贵的对策2 1 进一步完善医疗体制制度目前大部分群众看病的费用完全要自己负责，这是看病贵的重要原因之一。因此，政府要进一步建立和完善社会医疗保障体系，通过立法手段强制推行建立社会医疗保险制度，针对不同收人人群设计实施不同方式的保险制度，确保人人享有卫生保健。对城市低收人人群可以建立有政府承担的社会医疗救助制度”J 。在农村，稳步推进新型农村合作医疗制度，不断提高农民的参保率。加快发展商业医疗保险，丰富保险种类。2 2 加快发展社区卫生服务国务院总理温家宝在政府工作中强调，“要切实解决百姓群众看病难、看病贵的问题”。构件和谐社会的核心 是以人为本，利民惠民，为更多百姓提供人性化的关怀，而医疗服务体系改革需要相应的财政政策，价格政策是社会保障环境作支撑，但医疗机构的积极探索，真诚付出更是前提、基础。社区卫生服务既是医疗服务体系的重要组成部分，也是公共卫生体系的基础环节。卫生行政主管部门应根据区域内医疗服务需求，进一步完善社区卫生服务网络，比较社区卫生服务。首先，应加大对基层卫生机构的投入，建立多种筹资机制，吸收社会资本，以缓解供需矛盾。其次，发挥竞争机制，提高社区服务质量。第三，要加强上级医疗机构对社区卫生服务的指导和培训，提高技术水平。2 3 适当增加对医疗机构的投入公立医院承担政府救灾、急救和“三元”病人等医疗费用支出，同时需要更新设备、加强基础设施建设以及为病人提供更好的服务。医院的科技发展和人才培养更需要持续不断地投人。近年来，政府对医疗机构的投入比例呈逐年下降趋势，国家不断减少对公立医疗机构的投入，必然导致上述问题无法解决。在这种情况下，医疗要维持生存并有所发展，必然会不断扩大服务范围，增加收费项目，以获取自身经费来源。为切实解决此情况，笔者认为政府举办的医院不能以盈利为目的，医务人员的工资福利，以及基本建设和大型设备购置应由财政全额拨款，医疗服务收入用来维持医院的日常维护于2 2 运转。2 4 采取有效措施降低药品价格一些医药生产虚报成本，造成药价虚高，给群众看病带来沉重负担。为切实降低药品价格，必须加强以下几个方面管理。一是行政主干部分必须加强对药品在各个环节上的管理。通过行政干预，削减医药流通中一些不必要的中间环节。降低流通成本，真正让利于百姓。二是加强药品的价格管理。要从源头抓起，严格控制药品价格，特别是合资、进口药以及新药品种，制定合理药品价格，切实制止和纠正药价虚高的问题。三是采取集中招标的手段，切实把虚高的药价降下来四是建立药品价格监督机制，可以聘请社会监督圆和消费者协会人员共同参与药品价格监督。2 5 加强对一次性耗材的管理在卫生行业技术规范的条件下，合理确定一次性质卫生材料的使用范围。并采取统一的招标购进，集中管理，减少流通环节，统一零售价格，减少病人支出，减轻患者负担。对一些专科耗材，可以确定几种档次、根据不同品种统一定价。以满足不同人群的卫生需要。2 6 控制大型医疗设备的购置避免过度检查对医疗机构购置大型医疗设备，行政主管部门应加以科学论证，充分考虑本地区整体卫生资源配制，必须符合卫生部颁布的大型医疗设备购置于应用管理暂行办法，科学定价，合理收费，增加费用的透明度，制止乱收费的现象。同时，卫生行政主管部分应制定新颖制度，实行同等级医疗机构客观检查的相互认可，减少不必要的重复检查。2 7 加强医德医风建设的改善医惠关系医德医风建设同样是解决老百姓看病问题的关键因素之一。它既包括医疗机构医德医风建设，也有医务人员医德医风建设，作为医疗机构，要切实严格落实卫生行业各项法律法规和部门规章，比如说医疗机构不能为科室和医务人员下达经济指标，不能把科室和个人的奖金于科室和个人经济创收挂钩，以间接引导医务人员为患者实施过度风，加强患者和家属的沟通，切实改进医患关系。参考文献1 国家卫生部中国卫生统计提要 z 2 0 0 5 3 42 中共中央中共中央关于编制国民经济和水发展第十一十五年规划的建议( 讨论稿) M 北京：人民出版杜，2 0 0 5 53 杨秋兰医疗保障缺口仍很大公平性不足 N 健康报2 0 0 5 3 一l ( 2 )4 宋晓华，叶玉琴，胨富强基本医疗保险病人住院费用及个人负担分析 J 中国医院，2 6 0 4 ( 9 ) ：2 8 - 3 0( 编辑刘国栋)