征，均说明这点。所以，在整个治疗过程中，要注意宣肺、清肺、透邪、止咳、平喘、化瘀，固 护肺气、肺阴，保护肺功能。6 寻找传变规律。温疫的发病、演变均有规律可寻。所以在整个治疗过程中，定注重寻找其传变规律。肺瘟的传变规律既不是伤寒六经传变规律，也不是温病卫气营血、三焦传变规律。而是病变l 刹晴为中心。表现肺及卫表一肺及半表半里一肺及脾胃一疫毒闭肺一肺及营血一逆传心包一 肺气阴两虚的传变规律。所以，除依其传变规律积极治疗外，亦注重“先洽未病之脏”。7 掌握变化，注重轻重。由于肺瘟其毒性强、变化快，所以有时可由肺卫迅速闭肺而逆传心 包。病变突然加剧。出现体克、各器官功能综障碍合征。很难掌握其传变规律及阶段分期。要知常 达变。中西结合救治重证。8 重视恢复期的治疗。肺组织变性坏死后，肺纤维化是影响肺功能的主要原因。所以早期预 防，积极补养气阴，活血化瘀药的酌时应用。对坏死组织的修复有重要作用。从伤寒角度认识S A R S赵阳伍昱( 中国中医研究院广安门医院1 0 0 0 5 3 )S A R S 去冬今春流行在我国流行，具有极大的危害性。个人根据中医经典的论述和S A R S 临床表现和发病规律，认为S A R S 属于风寒湿邪外感。属于广义伤寒范畴。试论述如下。S A I L S 属于中医的瘟疫，表现为强烈的传染性和症状的相似性。对于瘟疫，医家往往认为急性传染病就是温病，这种观点是有片面的。实际上六气皆可致疫。内经遗篇刺法论：“五疫之至，皆相染易，无阍大小，病状相似”。类经指出其中水疫就是寒疫。张仲景写作伤寒论的目的就是为了治疗瘟疫，伤寒论的大部分篇幅在论述风寒性疾病的治疗。可见张仲景当年所见的瘟 疫以寒为主。历代医书都有对寒性瘟疫的记述，在临床实践中也确实存在寒性传染病。中医认为疾病的流行与自然气候相关。“人禀天地之气生，以四时之法成”。自然气候可以引起 人体气机的变化；气温、湿度还可以影响到病原微生物的存活繁殖以及一些传播疾病的昆虫的繁殖，从而影响到传染病的传播。伤寒例中提出“非其时有其气”是疫病流行的关键。今年北京地区自立春以来，气温较往年为低，而且气温变化较大，雨水较往年多，阴天较多，属于应暖反寒。这是寒湿性疫病流行的重要条件。异常的天气会引起脏腑气机的异常，导致人体寒湿偏重。同时现代人多贪凉饮冷，茶叶及冷饮的消费量很大，茶叶属于中医的苦寒药，伤阳圃脾，寒湿内生，这是寒性疫病流行的内因。根据现代科研，冠状病毒在零摄氏度条件下可无限期存活，随着温度升 高，其存活时间缩短，表明冠状病毒感染在寒性条件下易容易存活，这是与伤寒流行相适应的。对于这次发病，有学者认为是春温、湿温、风温。按照中医传统理论，春温是由于“冬伤于寒，春必病温”，属于伏邪温病或新感引动伏邪、发于春季的温病，而广东省S A R S 的流行是从去年1 1 月就开始，尚厘冬季，与春温的概念不符合。湿温发生于夏秋二季，天暑地湿、湿热交蒸的情况下，与S A R S 流行季节是不相符合的，单以北京丽论，气候也不具备湿热交蒸的条件。中医有伏暑病，表现为湿热为主，可见于秋冬，与S A I L S 于春季还在大范围流行不符。风温可见于一年四季，风寒也可见于一年四季。寒邪是冬令主气，应当首先考虑。对于风温则需要具备“应寒反暖”的条件，这是与实际不符合的。S A R S 患者1 0 0 存在发热。发热是伤寒和温病共有的症状。感受寒邪也可以出现高热。素问，生气通天论“因于寒，体若燔炭”。张仲景运用辛温药治疗伤寒发热，“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕 翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，“太阳病，头痛发热，身痛腰痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主3 3 9 之”，对于阳气虚的少阴病也可有发热症状，用麻黄附子细辛汤。发热只能说明体表有热，单独通过发热不能说明感受是伤寒还是温病，需要结合其他兼症来判断。“太阳病或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳具紧者名为伤寒”，“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”，“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”。风寒邪气从皮毛而人，寒邪束表则有恶寒，寒性收引，所以头身疼痛比较明显。感受风热邪气，初起就有里热的症状，如口渴、心烦、畏热，即使有轻微的恶寒，时间- 1 9 _ , , 1 1 i 短暂，迅速人里化热。身体疼痛则不明显。叶天士外感温热篇“伤寒之 邪留恋在表，然后入里化热，温邪则热变最速。”根据香港大学的研究，S A R S 患者1 0 0 有发热，7 4 有寒战，5 4 有肌肉痛，符合太阳伤寒的特征。临床研究报告不少患者存在寒战，这与温病初起微恶寒的情况不符。广州中医药大学二附院的桩床总结3 7 例病历 2 J ，病历号3 1 3 9 、3 2 0 3 患者恶寒长达九天、十天，与温病不符。热毒炽盛的瘟疫也会出现憎寒、头痛、身痛的症状，是由于 热邪郁闭于内、阳气不达于外造成的，瘟疫学名著伤寒瘟疫条辨与疫疹一得辨析了热疫与风寒表症的区别：热疫表现为疼痛剧烈，头痛如劈，身痛如被杖，而且同时一定兼有三焦里热的症状，如目精红赤，鼻孔如烟煤，1 3 唇赤烂，舌焦起刺，大渴喜冷饮，秽气喷人，呕吐、腹泻急迫臭秽，小便短赤，神昏谵语，发斑、出疹、动血等等，与S A P S 发病不符。温病学极为注重舌象的变化，是分别温病各期的重要依据。广安门医院邹金盘副教授拍摄并分析了二百二十个病人的舌象照片，舌质淡红的最多，而红舌很少。这与温病是不相符合的。由于温病是感受热邪发病，治疗需要用清热药；伤寒感受的是寒邪，未完全传人阳明里热之前，必须用辛温解表。对于里热的界定是重 要的，如阳明气分四大症大热、大汗、大渴、脉洪大，温病营分、血分诸症。广安门医院医疗 队治疗的4 2 例S A R S 病人，没有存在典型的卫气营血的传变规律。S A R S 患者缺乏明确的里热症状，有的是明显的伤寒表症。景岳全书杂症谟瘟疫“但察其外虽热而内元热者，便是假热，宜温不宜凉也”这里所说“假热”指的是感受寒邪发热，热在体表，没有里热，应当辛温发散，不能误用寒凉，“热在表者，内非实火，大忌寒凉，寒则阴邪凝滞不散，邪必日深，阳气必日败，而汗不得出者死。”对于已有入里化热的患者，要散寒与清热并举，仔细辨析表里寒热多少，分别治疗。 现在对于S A R S 普遍采取的治疗，是抗病毒药、抗生素与糖皮质激素合用。邓铁涛教授认为S A R S 存在湿邪外感，抗生素相当予中药的寒凉药，不宜使用。万友生教授曾经指出风寒感冒误用辛凉解表，会导致咳嗽迁延不愈，发热稽留。这是误用寒凉、引邪入里的后果，是内经“形寒寒饮则伤肺”的理论具体体现。香港大学及中文大学S A R S 研究研究组观察7 5 例s A R S 患者治疗初期【3J ，发热和肺炎症状有所好转，7 3 3 患者在第7 5 2 3 天出现水泻，8 0 的患者在第7 42 2 天放射学检查恶化，8 5 3 的患者在第8 9 3 1 天再次出现发热。4 5 3 的患者第8 6 3 天出现呼吸困难加剧。与伤寒论所揭示的七日传经规律相吻合，是外邪传入太阴、少阴的表现，伤寒学认为证候由三阳传人三阴是病情恶化。这主要是由于S A R S 本身的规律，也与患者的体质状况有关，寒凉药的使用不当会起到加重作用。S A R S 的核心环节是肺间质炎，患者临床表现为干咳而病理上存在炎性渗出、肺实变，从中医角度认为是由于病邪阻滞，脾气不能转输，肺气不能宣发肃降，痰浊闭阻于肺内不能外达所致，与阴津亏损的燥咳不同。给S A P S 病人做气管切开的医生发现患者气管内存在大量分泌物。可做为佐证。胃主受纳，脾主转输，化生营卫气血。由于寒湿困脾，导致停痰生饮、气血化生不足；肺主气、司呼吸，肺气闭阻，出现干咳、气短、呼吸困难。内经痹论认为风寒湿三气侵袭体表，可以导致五体痹皮痹、肉痹、筋痹、骨痹、脉痹，日久复感于邪，可进一步发展为五藏痹。此次由于瘟疫寒毒猛烈，正气相对不是，导致病邪直接侵入肺藏，形成肺痹。痹论“肺痹者，烦满，喘而呕”，“淫气喘息，痹聚在肺”，肺痹的主要症状是呼吸困难、喘息。从中砥医结合的角度来讲，中医的痹症主要相当于结缔组织病，如皮肌炎、类风湿性关结炎、红斑狼疮等属于中医传统痹症中，当这些疾病出现肺纤维化时，可以看作是邪气入 肺即肺痹。肺间质也属于结缔组织，其机理同于上述诸病。肺痹属于肺的真藏病。对于肺的真藏3 4 0 病形成原因，内经是有明确论述的。邪气藏府病形“身之中于风者不必动藏，故邪之入干经，则其藏气实，邪气人而不能客。”，“邪之中于藏者奈何形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气上逆而行”。在咳论中表达了同样的意思。郎肺之真藏病是由于内外两感于寒而成的。咳论明确地描述了肺本藏咳嗽的具体症状，“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血”与S A R S 咳嗽表现为呼吸困难、咳、少痰、痰中带血的症状是吻合的，从内经对肺痹与肺藏咳的 论述，考虑寒症是得当的。 流行病学材料显示，S A R S 一个特点儿童数量较少，而且发病轻。这与S A R S 是温病的观 点不相适应。研究1 0 例患者“j ，初步表明幼儿患S A R S 后的临床表现远轻于年长患儿和成人，预后较好。值得注意的是1 0 岁以上患儿多表现多为不适、肌痛、寒战，症状似成人患者，1 0 岁以下患儿多表现为咳嗽、流涕而没有寒战、肌痛，即寒战、肌痛等伤寒表证在一定程度上反映病情轻重的指标。t t 颅囟经以下，儿科医家多认为小儿是纯阳之体，体质偏热，阴液不足，对于温病是易感人群。叶天士幼科要略“襁褓小儿体属纯阳，所患热病最多。”“六气著人，气血皆化为热”。徐灵胎、王盂英也持相同观点。麻疹、猩红热、腺病毒肺炎等传染病多属于温病，严重危害儿童生命健康。如果S A R S 是温病，成人与儿童不应存在明显的差异。从伤寒考虑较为合理。寒为阴邪，阳气偏盛则不易感受，即使感受，发病也轻。伤寒以阳气为免疫力，温病以阴液为免疫力。 所以儿童发病少。S A R S 流行另一特点老年人死亡率高。中国疾病预防控制中心曾光教授指出 感染者以2 0 至4 9 岁青壮年为主L 5J ，约占8 0 ；老年人的死亡率较高，6 0 岁以上患者死亡数约占总死亡病例的4 0 。宋代伤寒家许书微指出“伤寒偏死下虚人”。由于老年人气血阴阳具虚，肾虚明显，生机日减。宋陈无择“夫寒者乃天地杀厉之气，在天为寒，在地为水，在人脏为肾。故寒喜中肾”。伤寒以伤人阳气为主，伤寒以少阴寒证最为危险。所以医谚有云“老怕伤寒少怕痨”。 S A R S 的一个显著特点是由于肺实变导致患者严重缺氧，患者普遍表现为气虚，可发展为脱证。喻嘉言“阳证忽然转为阴厥者万中无一”。而S A R S 发病过程中相当数量的病人出现厥脱。温病主要为伤阴，先有阴液不足，阴损及阳，才有阳气欲脱，与S A R S 患者气虚逐渐加重、直至阳气虚脱规律不符。实际属于伤寒太阴、少阴的传变。中医治疗S A R S 恢复期取得很好的疗效。在恢复期运用补气药治疗很多，能够改善患者的症状，促进炎症的吸收。广安门医院医疗队针对病人情况，对于气虚明显者予以参苓白术散以补气健脾，对于消化道症状明显者采用平胃散治疗，并且还加用灸法治疗九例病人，初步观察有一定疗效，无病情反复加重。叶天士“清凉到十分之六七，往往热减身寒，不可就云虚寒，炉烟虽息，灰中有火”，指出温病调养忌用温补，这是基本法则。虽然在温病的过程中会出现壮火食气，但是温病毕竟以伤阴为主，后期可用清补之法，在大剂养阴清热药的基础上略加一味补气药则可，如仲景竹叶石膏汤法，用温补药、温燥药则是大忌。温病条辨曾以小建中汤调理温病，主要是针对湿温偏于寒化的情况，与本病情况不同，限于篇幅，不在此讨论。伤寒理论认为伤寒的太阴病、少阴病的发病，可用温补。对于确有阳明热化伤阴的情况，可以用益气养阴治疗。从历史上看，明张景岳在“万历乙巳年都下瘟疫盛行”的情况下，确认属于伤寒疫病，运用“大温大补大散之剂”治疗