1 0 6 第三篇肛门疾病满意。4 4 2 外剥内扎术( M i l l i g a nM o r g a n 术式) ：由 圣马克医院的M i l l i g a n 和M o r g a n 于1 9 3 7 年创立。为保护肛垫，防止术后并发症，有些学者对该术进行了改良。杨巍等采用以内痔注射加分段内扎外剥法治疗环状混合痔2 8 8 例，经临床观察及随访，治愈率达1 0 0 。此法能有效地保全肛门括约肌的收缩功能，防止复发，避免术后大出血的发生，无肛门狭窄等后遗症。4 4 3 完全缝合术：该术式的优点是创面完全闭合，愈合较快，但易发生水肿和感染。4 4 4 吻合器痔切除术：意大利学者L o n g o 于19 9 8 年首先报道该疗法( P r o c e d u r ef o rp r o l a p s ea n dH e m o r r h o i d s ，P P H ) ，其疗效满意，在国内外得到迅速推广。P P H 的基本方法是在齿线上3 4e n l 处，收紧吻合器并击发，即内痔上方黏膜及黏膜下层组织的环状切除和缝合。该术式不切除痔核，丽是将其上提固定。姚礼庆、傅传剐等报道利用环形吻合器治疗、度环形脱垂性内痔，认为该术式与传统术式相比具有手术简单、术后痛苦少、恢复正常生活早、复发率低、并发症少的特点，但远期效果尚待进一步观察。 近年来，文献报道P P H 术后有严重术后并发症发生，如富尼埃坏疽、直肠穿孔、纵隔气肿、盆腔感染等。提示该术式围手术期处理及抗生素的应用尚需进一步研究。4 4 5扩肛术及内括约肌侧切术：扩肛术由L o r d ( 1 9 6 8 ) 首创，该术式易引起肛门失禁，在美国不被推荐使用。G a l i z i aG 等报道，对于肛压较高的痔脱垂患者，痔切除加内括约肌侧切术较单纯痔切除能减轻术后疼痛、尿潴留，避免术后肛门狭窄的发生。K h u b c h a n d a n iI T 报道痔切除加部分内括约肌侧切术并不能减轻术后肛门疼痛，且有可能导致肛门失禁的危险，不宜盲目进行内括约肌侧切，术前肛压测定是必要的指标，其远期疗效和对肛门功能的影响尚需进一步研究。 4 5 其他疗法物理疗法如冷冻、激光、红外线、微波、磁疗、痔疮治疗仪等。一般具有操作较简单、治疗时间短等特点。红外凝固疗法对l 度内痔止血好，但不如注射疗法起效快。冷冻疗法治疗时间长且术后水肿疼痛较明显。总之，物理疗法治疗I 、度内痔出血较好，但长期效果较差，复发率较高。针灸足三里、三阴交等穴位或耳针、穴位割治、挑治、封闭等疗法，对痔疮便血、肿痛和术后排尿障碍等有一定的疗效。随着人们对痔发生机制及其解剖、生理、病理认识的不断深入，明确了痔病的治疗目的和疗效标准主要是解除症状而不是消除痔体，手术从过去以消除痔体为主转变到尽量保护痔体。大大减少了手术的盲目性，减少了并发症和后遗症。提高了非手术疗法在痔治疗学上的作用，促进痔病治疗方法不断创新。利用口服制剂和栓剂等治疗痔病再也不是“权宜之计”，促进了人们对新药的开发与研制。超声引导下的注射疗法提高了临床疗效，对于A I D s 患者采用注射、结扎疗法也取得了满意疗效，但目前病例报道还不太多，尚需进一步临床观察。在保护肛垫理论指导下的吻合器痔环切术是对传统手术方法的补充，但对于外痔明 显的患者应慎用该术式。对于痔症状产生的起因、痔黏膜及黏膜下毛细血管变化对痔出血的影响、肛垫出血和脱出，是同一病因还是病因各异的问题，还有待进一步研究。六、痔出血机理初探汪庆明杨巍上海中医药大学附属曙光医院肛肠科( 2 0 0 0 2 1 )关键词：痔；出血；机理痔疮是临床常见疾病，美国的问卷统计，其发病率在4 4 ，英国的发病率为3 6 4 。在美国每年每l o 万人医院就诊是ll7 7 人，以中 年人为多，6 5 岁后有减少趋势，男女比例差不第一章痔1 0 7 多_ l l 。1 9 7 7 年我国1 6 5 个单位普查3 5 79 2 7人，痔的发病率占5 1 ，外痔占1 6 0 1 ，混合 痔占2 4 1 3 蝌“。人们对痔的认识已有40 0 0 年的历史，在中国，殷商西周时期的甲骨文中就有肛肠病、痔病名的记载，五十二病方首次详细地描述了痔的症状。在古巴比伦、古希腊、古埃及也有着类似的记录。秦汉时期，黄帝内经中有了最早的痔的病因病理的认识：“结阴者，便血一升，再结二升，三结三升”、“阴络伤则血内溢”。在西方，大约从H i p p o c r a t e s 时代起，开始以“H e m o r r h o i d ”命名痔，而西文中的“痔”字“H e m o r r h o i d ”来源于希腊字“h a i m a ”和“r h o o r ”，两字合用，即流血或出血的意思。但如何认识痔，理解痔出血，或“管痔疮是什么，只要能治好就行”口1 的说法呢? 这是由于没有对痔疮的定义、解剖、病因有确切认识，其正确治疗处理，亦必无从谈起。C o p eR 指出痔的病原、病生学是我们对痔病变理解的基础，所以从这些方面来讨论痔出血也是非常必要的口 。1 痔静脉扩张与痔出血1 1 痔静脉扩张不是痔疮的起因 大约从1 8 世纪后半叶，痔开始被认为是肛管黏膜下的曲张静脉，认为因人直立体位、痔静脉无瓣膜、括约肌痉挛或粪便嵌塞等所致的痔静脉回流障碍，导致静脉扩张形成痔。1 1 1 痔静脉扩张非病理现象：T h o m s o n 证实痔静脉扩张是正常的生理表现，是自始至终存在 的正常结构。从初生的婴儿到健康成人，都表现有痔静脉丛的静脉扩张现象。在T h o m s o n 的5 0个成人标本中都发现有肛管黏膜下静脉丛的静脉扩张，在l o 个婴儿标本中，发现8 个有静脉扩张，另外2 个因太小而观察不清楚 4 。1 9 8 2 年法国学者S a i n t P i e r r e 发现女性内痔丛有雌激素受体，妊娠及月经周期雌激素水平升高时，刺激此类化学性受体，可反射性引起静脉扩张，此亦当属生理现象5 “。1 1 2 痔静脉的分流现象：肛垫黏膜下静脉丛( 内痔丛) 与邻近的阴部丛、膀胱丛、子宫阴道丛一样，都是盆腔器官静脉的正常模式。在正常情况下，内痔静脉丛与直肠内门静脉与体循环静脉之间有着广泛交通，门静脉血可经痔间交通静脉与痔生殖静脉分流至体循环( 髂内静脉) ，在排便时直肠收缩，此种分流现象更加显著口 。1 1 3 痔静脉有瓣膜：黏膜下层的小静脉管壁较厚，有静脉瓣。S h a f i k 通过痔丛造影发现，痔生殖静脉有静脉瓣的作用，只允许痔静脉丛的血液 流向前列腺静脉丛或阴道静脉丛( 体循环) ，而体循环血液则不能流向门静脉系。因而门静脉高压与痔无直接连系”“。1 1 4 痔静脉丛的静脉扩张不同于门脉高压引起的静脉曲张：即使是门脉高压病人其痔疮与常人无异，其痔静脉壁无任何病理性损害现象，属正常的生理性扩张。J a c o b s 等凋查了1 8 8 例门静脉高压患者，患有痔者5 2 例，占2 8 。而一般人痔核发病率反高达5 0 8 0 L 8 J 。因内痔丛是直肠静脉丛的一部分，假若静脉丛淤血，后者有吸收过度充血的作用，不致静脉曲张；如果发生了静脉曲张，也将累及整个直肠静脉丛，并不会仅局限于内痔丛。因此，肛垫的静脉丛与痔虽然是密切相关的，但并不是致病的主要方面。1 2 痔出血并非痔静脉壁薄弱破损而出血1 2 1 痔出血多是大量的鲜红色血，故以此理论进行说明痔血来自静脉过于牵强。 1 2 2 痔黏膜下层，包含有丰富的疏松结缔组织，如猫之头颈o “，如果出血势必造成黏膜下广泛淤血。由此，可排除痔出血是痔静脉扩张的直接结果的说法。2 痔黏膜与痔出血痔出血发生在痔黏膜固有层。早在1 9 6 2 年 G r a h a m - S t e w a r t 就发现痔疮出血并非来自于静脉区，而是在黏膜固有层的扩张毛细血管口“ 。 2 1 痔病理表现光镜检查示内痔黏膜上皮大多完整。固有膜内有慢性炎症细胞浸润，小静脉扩张淤血。黏膜下层疏松水肿，有许多大小不等之静脉，有的管壁较薄，明显扩张，腔内充满红细胞，甚或粘集成淤滞状态。小动脉充血、弯曲，管壁增厚或厚薄不均，管腔变窄，毛细血管扩张淤血。此外，尚见白细胞附壁、出血、血栓形成及机化。黏膜下肌分离、断裂、不完整”j 。 2 2 痔黏膜正常生理黏膜固有层在黏膜上皮和基层的深面，是黏膜的结缔组织层。黏膜层有丰富的微循环网，受广泛的动脉系统及相互沟通的动、静脉丛所灌溉，以清除代谢废物和提供必要的营养物质，从而保1 0 8 第三篇肛J 、J 疾病证上皮细胞更新必需的条件。肛门黏膜丰富血供来自于直肠上、中、下动脉，其各分支汇聚至肛门黏膜下层，黏膜的良好血运循环和上皮细胞更新是保持黏膜的完整所必需。黏膜部的血管主要在黏膜固有层，进人黏膜的小动脉分支在固有层中形成毛细血管网。黏膜固有层是结缔组织，与此结缔组织伴行着丰富的血管，其血管中的血液与周围组织细胞 之间进行物质交换时必须经过结缔组织传递。黏膜部的血管在黏膜固有层内的毛细血管是有孔型，有利于物质通透，达到营养上皮细胞作用“。 2 3 痔黏膜异常在某些因素作用下，痔黏膜会发生血供、更新障碍。结缔组织中有可游走的数量不定的细胞，如：巨噬细胞、浆细胞、肥大细胞及由血液渗出的白细胞等。由于某些因素作用，人肥大细胞、血小板和噬碱性粒细胞等可产生释放组胺、激肽等m管活性物质。如在缺氧状态下，氧分压降低时，肥大细胞释放组胺，后者可引起毛细血管前括约肌舒张，于是，毛细血管开放，局部血流增加；缺氧改善，肥大细胞停止释放组胺，微血管收缩，毛细血管关闭，局部血流量减少，氧分压再度降低。血管活性物质可使毛细血管和微静脉扩张，使相邻细胞间形成间隙，使血管通透性增加，使血浆蛋白质和液体漏出，造成局部水肿；肥大细胞释放组胺，血管扩张，血流减慢，利于白细胞进入结缔组织行使防御、免疫功能，但释放过多，造成局部损害。如组胺及时被破坏可以不影响其他毛细血管。但如缺氧不能改善，则组胺堆积，最后扩张的毛细血管逐渐增多，使血管床容量显著增加。在毛细血管扩张、微静脉仍收缩、动静脉短路开放时，毛细血管发生淤血，而血流变慢、组胺等释放的血管活性物质能使肠黏膜微循环扩张，微动脉通透性增加。当微循环障碍时，血液淤滞于微循环，导致组织细胞缺氧，分泌组胺，使毛细血管扩张，毛细血管通透性增高，内皮损伤及小血管收缩，加重组织细胞缺氧，促使毛细血管内淤血和血栓形成，造成恶性循环，不但黏膜固有层毛细血管扩张，且黏膜损伤明显，当过度牵拉肛门部皮肤，擦伤肛门皱襞，导致出血“o “。3 痔解剖与痔出血1 9 7 5 年英国T h o m s o n 提出痔是肥大的肛垫组织，是肛管的解剖组织，并相继得到世界其他学者的支持。3 1 肛垫概念在肛管，黏膜及黏膜下层组成厚厚的垫样组织，其并非连续环形，而是被纵向的M o r g a g n i 柱分割成数块。在该非连续的垫样组织中，分布着静脉丛，静脉丛的扩张情况决定该组织大小，此垫样组织称肛垫。肛垫又称痔区，是目前痔概念的解剖生理学基础“J 。 3 2 肛垫组成最早1 9 6 3 年S t e l z n e r 在研究肛管解剖时发现：肛管黏膜下层有动一静脉吻合表现，并有充盈勃起现象，他称为直肠海绵体，是由血管、平滑肌、弹力纤维和结缔组织所构成的，并提出其勃起充盈机制是发挥其生理功能基础” 。T h o m s o n在4 2 例正常人的直肠镜检查中发现肛管黏膜并非均匀的增厚，而为“Y ”形沟缝的包块所围绕，分布在左侧、右前及右后三部分，他称为血管垫，简称为肛垫，其与痔的好发部位一致。经对9 5 例尸检标本与切除的痔标本相比较，发现切除的痔组织与肛垫组织形态基本相同，即由曲张的血管、T r e i t z 肌、弹性纤维和结缔组织构成。与S t e l z n e r所称的直肠海绵体相同 4 。3 3T r e i t z 肌