! 竺! 竺里垦墨翌璺苎垦兰兰查叁竖堡兰苎中西医结合治疗S A R S 的临床研究首都医科大学附属北京友谊医院感染内科( 1 0 0 0 5 0 ) 任爱民张淑文王宝恩刘力戈王红梁晓梅秦晓新毕铭华李昂郭红扬波 王康伍文清梅雪玲孙明昌徐至法高广程宋晓红张福奎袁京红严重急性呼吸综合症( s e v e r ea c u t er e s p i r a t o r ys y n d r o m e , 又简称“S A R S ”) ，是由一种来源不明的变异冠状病毒引起的传染性强，病情凶险，以肺损伤为首发，可多器官受累，病死率高，而发病机制不清楚的暴 发性烈性传染病。由于l 临床西医治疗亦有其不足和不完善之处，根据广州的中西医结合治疗S A R S 的临床经验，结合北京疫情特点，由国家科技部、国家中医局、北京市中医局、中医研究院牵头组织中函医结合治疗S A R S 多中心临床疗效评价研究重大课题，我院感染内科参加了该课题研究，现将研究体会报告如下：临床资料1 病例选择 我院自3 月2 8 日以来共收治确诊S A R S 病人8 0 例，入选临床观察6 0 例。 1 1 根据美国预防疾病控制中心( C D C ) 2 0 0 3 年5 月2 0 日公布S A R S 诊断标准及W H O 建议诊断条件I “。1 2 根据中西医结合治疗S A R S 多中心临床研究课题组病例入选标准入选病例”。1 3 中国卫生部5 月4E l 公布的S A R S 重症病人诊断分型标准将入选病例分为普通型、重症型、极重型。1 4 确诊病例，经本人同意应用中药治疗者人选。2 一般资料：入选病例6 0 例中，男性2 9 倒，女性3 l 例。采用随机表法进行区组随机，单盲法随机对照研究，分为西药组2 9 例，中西药结合组3 1 2 例。衰1轻症重症极重症1 6l l2方法1 治疗方法：1 1S A R S 的西医西药治疗( 1 ) 糖皮质激素的应用：在重症患者是决定性的治疗措施，早用，足量一般用量甲基强地松龙( M e t h y l p r e d n i s o l o n e ) 8 0 3 2 0 m g 日，分2 - 3 次，必要时根据病情变化，可加至8 0 ( m g 日。( 2 ) 抗病毒药物：利巴韦林( R i b a v i i n ) 8 0 0 1 0 0 0 m gi v 日，共用1 4 天1 4 02 0 0 3 年全国危重病急救医学学术会议论文集( 3 ) 免疫调节剂：选用胸腺肽( 珏y m s i n a 1 ) 1 0 0 r a g - 1 6 0 r a gi v 日，丙种球蛋白( H u m a ni m m u n o g l o b u l i n ，1 一g l o b u l i n ) 5 8 9i v 日( 4 ) 抗生紊的应用：大环内酯类：阿奇霉素( A z i t h r o m y c i n ) 0 5 9i v 日喹喏酮类：左旋氧氟沙星( L e v o f l o x a c i n ) 0 4 9i v 日莫西沙星( M o x i f l o x a c i n ) 0 4 9p o 日B 一内酰胺类：头孢曲松( C e f t r i a x o n e ) 2 4 9i v 日( 5 ) 氧疗：应用无创机械通气( B I P A P ) ，尤其肺损伤者更重要，必要时可酌情加用P E E P 3 5( 6 ) 营养支持：血浆白蛋白( 3 ，0 9 L 者，可以静脉给予白蛋白或氨基酸、谷氨酰胺双肽( 7 ) 脏器保护治疗( 8 ) 伴随症的处理( 9 ) 心理治疗，由专业精神科医生协助进行治疗( 1 0 ) 治疗药物剂量根据病情调整。1 2 中西医结合组治疗：上述诬药治疗同时。配合应用中药，每B 一剂。( 1 ) 以高热为主者治以清热解毒，疏风宣肺炙麻黄5 9杏仁1 2 9生石膏4 5 9知母l O g双花1 5 9炒栀子1 2 9黄芩1 2 9苏叶1 0 9茵陈1 5 9葛根1 5 9( 2 ) 以咳喘为主者治以清化湿热，宣泄气机，活血化淤连翘1 2 9太子参1 5 9西洋参1 5 9麦冬l O g五味子1 0 9山萸肉1 2 9葶苈子1 5 9紫苑1 5 9杷叶1 2 9地龙1 2 9丹参1 2 9赤芍1 2 9双花8 9黄芪1 0 9瓜萎皮1 5 9( 3 ) 恢复期治以益气健脾，生津太子参1 5 9麦冬1 5 9沙参1 5 9炒自术1 5 9炙杷叶1 5 9 砂仁魄焦三仙3 0 9生黄芪1 5 9葛根1 5 9丹参1 5 9陈皮6 9黄精1 5 91 3 给药天数1 0 - 2 0 天。2 观察指标：2 1 症状：发热、咳嗽、咳血丝痰、呼吸困难、腹泻、乏力、全身酸痛2 2 实验室检查：W B C 、N 、L 、B p e 、C D 4 、C D 8 、C D , C D , 、血清酶、血气分析、血氧饱和度。2 3 呼吸机依赖程度：( 脱机时问)2 4 x 光检查：肺部炎症吸收情况2 5 转归：好转例数，加重例数，死亡例数2 6 并发症发生例数2 。7 激素减量情况，停用例数，平均用量。2 8 不良反应情况3 疗效判断标准3 1 根据中西医治疗S A R S 多中心临床研究疗效评价标准。3 2 统计学处理：随机对照组间计数与计量资料比较分别采用x 2 检验和t 检验。 结果两组根据服药前、第三天、第七天、第十天观察如下指标：l 症状改善情况1 4 l2 0 0 3 年全国危重病急救医学学术会议论文集表3西药组中西药组2 血氧饱和度改善：给药前，中西组和西药组氧饱和度分别为8 7 3 和8 4 ，给药后，血氧饱和度都上升，但中西组上升较显著，到给药第7 天时，中西组和西药组血氧饱和度分别为9 8 和9 3 。自第三天起两组中出现显著差目t l ( P O 0 5 ，P O 0 1 ) ，表明部分中药治疗组血氧饱和度恢复幅度较西药组优。衰43 两组入选病例中，经治疗1 0 天后，肺部炎症大部分均可完全吸收，( 见表5 ) ，其中中西药组中1 例既往患有糖尿病，并在人组前治疗中并发气胸的女患者肺炎吸收较慢。西药组中3 例肺炎未完全吸收。两组病例中均有应用激素后并发糖尿病病例发生，其中中西药组l 例，西药组3 例。西药组病死l 例，中西药组无l 例死亡。表5中西医结合组( n = 3 1 )西药组( n = 2 9 )肺炎完全吸收例数3 0 3 12 6 2 9平均应用呼吸机天数5 1 7 2 9 01 4 2 1 40 4并发症发生例数2 3 05 2 9要妄塑整! ：!三三 _ 一4 入组后应用激素情况比较。( 见表6 )1 4 2天2O12O335呋o。，o，：天033O536天38 眨2478辅。n娩：nMn暇天2032O47呋o。，。，。天，48O827天255 44O辅，坫谗。旧”加服痛难痰睃困热痛嗽丝肉吸力燃啪蝴雌肭譬!劲2 0 0 3 年全国危重病急救医学学术会议论文集5 冲西药组中未发生服中药后不良反应病例。6 中药方剂应用情况：中两药组中未应用( 1 ) 方剂，因为人组时2 8 病例体温应用激素后均下降至正常，3 例体温3 8 3 7 5 之间，故从( 2 ) 方剂即( 咳喘期) 开始应用，肺炎吸收好转，氧饱和度上升正常后改用( 3 )方剂，即( 恢复期) 中药治疗。讨论严重急性呼吸综合征( S a R S ) 是种波及全球的新的烈性呼吸道传染病，目前认为变异冠状病毒是其致病原。传播途径与飞沫相关性极大，即通过呼吸道进入肺组织及淋巴细胞内进行复制。但发病机制至今不清楚。1 现代医学对于呼吸道病毒尚无有效治疗方法，多针对病因采用疫苗、菌苗、干扰素、免疫调节剂试图通过发挥机体免疫功能进行治疗。近些年来研制开发的抗病毒药物广泛应用于临床，但是对S A R S 这种冠状病毒变异株治疗是否有效，并不清楚。目前研究认为病毒分为D N A 病毒与R N A 病毒。冠状病毒属于R N A 病毒1 5 1 。当今应用于I 临床的抗病毒药物中，除利巴韦林( 病毒唑) 可抑制多种R N A 和D N A 病毒复制外，其他大部分抗病毒药物均为抑制D N A 病毒复制的。而且利巴韦林的抗病毒机制尚不十分确定1 6 1 。据临床报道，利巴韦林对于呼吸道合胞病毒、甲型和乙型流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒和拉沙热病毒感染有效”。2 在我国应用中医中药治疗病毒感染由来已久，对于许多病毒感染性疾病疗效肯定，尤其对于同属冠状病毒感染引起的流行性感冒、病毒性肺炎等均有很好的疗效。对于S A R S A 的治疗，我们应用中西医结合的疗法，通过随机对照分组对其疗效观察，结果证实中西医结合组在改善临床症状，稳定病情，促进肺炎症吸收，纠正低氧血症，减少激素用量等方面优于单纯西医组。中药认为S A R S 是一种“瘟疫”，即疫毒致病，属于温热病，疫毒范畴。具有起病于上焦，由表至里，可直中于肺，使之表里俱病，气血、气阴两伤，并逆传心包等特点。毒邪贯穿本病始终，热毒、湿毒、瘀毒是其病机关键。病情不同阶段，表现不同。I 临床上可分为三期：2 1 早期约发病1 7 天，发烧症状为1 0 0 ，体温均超过3 8 。C ，可伴有干咳，咳血，皮疹，头痛、咽痛、肌肉酸痛，乏力等症状，部分病人出现腹泻，( 但腹泻人数明显少于广东省地区报道人数) 。X 光胸片示：肺部可出现炎性病灶。观察此期病人的舌象：舌质多为淡红色、红色，舌苔呈薄白苔或微黄苔、薄黄苔。病机为邪犯肺卫。2 2 中期( 又称极期) 约在发病6 1 6 天，此期病人应用激素后，体温大部分可降至正常，部分病人呈低烧或中等度发烧，体温在3 7 一3 8 。C 之间，并出现喘憋，呼吸困难，全身乏力明显，肢体沉重感，x 光胸片表现肺炎症变化多样，而且迅速，可见单侧或双侧肺部炎症，肺泡炎症伴肺间质性炎症改变，也出现全肺毛玻璃样改变。临床上呈低氧血症表现，甚至肺部呈急性肺损伤、A R D S 表现，部分重症病人可伴有多器官损伤。大部分S A R S 死亡病例均死于此期。我们观察此期病人舌象：舌质呈红色，绛红色或暗红色表现，舌苔多为自腻苔或黄腻苔，部分病人呈少苔状。病机为表不解而邪热人里，热毒、湿毒，毒邪侵袭肺卫，继之毒邪壅肺，气虚血瘀，下传则可热入营分，热久伤津液，气阴两伤。2 3 恢复期，约在发病1 6 天3 0 天不等，此期病人仍有乏力，气短等症状，X 光胸片提示：肺部炎症吸收，但是肺c T 提示：部分病例可残留肺纤维化改变。观察此期病人的舌象、舌质呈淡红色、红色、紫红、绛红、暗红或淡暗红色等，舌苔可见薄t 3 苔薄白腻苔、薄黄苔、L q 苔等，病机为正虚邪恶，挟湿挟瘀、气虚湿瘀，部分病例呈余邪未净等表现。1 4 32 0 0 3 年垒国危重病急救医学学术会议论文集因此，在S A R S 不同阶段，给予不同治则和处方很重要，辩证施治仍然为中西医结合治疗S A R S 的关键。早期清热解毒，化湿透邪，中期利湿解毒、益气化瘀，恢复期则益气健脾、生津治之，根据病情变化及病人个体情况随时调整方剂，将更利于发挥中医中药的特点，取得更好的疗效。3 目前对于应用糖皮质激素治疗S A R S 的争论比较大，我们通过本临床研究认为，合理应用糖皮质激素是非常必要的，合理应用包括针对病情发展阶段选择应用时机，根据个体差异因素决定用量。在S A R S 分型中轻型( 普通型) 由于其感染中毒症状轻，两可以不用糖皮质激素治疗或用量减少。早期中药介入治疗S A R S ，有可能阻止病情发展恶化，本组研究病例中，3 例发病3 4 天人组确定肺部炎症的S A R S 患者，未使用激素治疗，只应用中药2 号方剂及抗病毒利巴韦林等治疗同西医组相同，病情同样得到缓解，并且未进入呼吸衰竭期。这一发现给予我们一个