创伤性脑外伤的围术期管理创伤性脑外伤的围术期管理 Donald S. Prough，M.D 创伤性脑外伤（TBI）的病人应按一定原则进行围术期管理，以免增加继发性脑损伤的发生，因其会增加原发脑损伤相关的死亡率和发病率。以下两个策略在减少继发性脑损伤中至关重要： 1迅速恢复并维持心肺系统的稳定性。 2监测影响继发性脑损伤的生理参数，当这些参数超过目标限度时迅速介入实施治疗。 过去的二十年中，人们对 TBI 患者进行了大量的研究，因此，现在已发展出了许多循证医学的标准、指导和选择，用以指导创伤性脑外伤成人和头部外伤儿童的院前和院内治疗（1，2，3） 。为了建立这些原则，专家们回顾了大量证据，并把它们分为第一类（通常是随机前瞻性临床研究） 、第二类（设计较不严格的前瞻性研究）和第三类（如回顾性综述） 。这些证据根据临床确定性的循证医学分级（高度、中度和不明程度）的不同，分别被用于制定标准、指导和选择。所有这些标准、指导和选择涵盖了如下重要的围术期问题：初始管理，血压和氧合的恢复，颅内压（ICP）监测的指征，ICP 治疗标准，ICP 监测技术，颅内高压的处理， 以及过度通气、 甘露醇、 巴比妥类药物和糖皮质激素的使用， 营养管理，以及癫痫的预防等。 继发性脑损伤的重要性继发性脑损伤的重要性 在严重的 TBI 之后，继发性脑损伤最初表现为缺血，这促成了不良的转归。与继发性脑损伤相关因素一起，入院格拉斯哥昏迷评分（Glascow Coma Scale, GCS） 、最初的头颅 CT 结果（4）和患者年龄（5）共同影响着 TBI 病人的预后（表1） 。TBI 还引起许多分子水平的变化过程（6） ，如炎症和凝血的激活，这也可能促成了不良转归。 继发性脑损伤与损伤后低血压、低血氧及颅高压相关（7） 。促成因素包括脑血管痉挛（尤其是 TBI 后的最初几个小时） ，以及脑循环压力自我调节的受损。Chesnut 等（8）报道严重 TBI 后的低血压（收缩压70mmHg，且 PaO2 约 30 torr）和 ICP 为目标的策略（CPP50mmHg，且PaO2 2530 torr） ，没有发现转归有任何不同（表5） 。然而，颈静脉血饱和度在两组中都作了监测， 当去饱和到了小于 50时都作了积极的治疗。 虽然在 ICP组中颈静脉血的去饱和频繁程度是另一组的近两倍高（50.6 vs 30） ，但是两组的转归类似， 人们可能怀疑监测脑氧合和在去饱和及缺氧时进行干预是否可有效预防继发性缺血损伤。理论上说，每一个头部损伤病人都有一个理想的 CPP，它可在评估脑灌注是否充足时被识别（50） 。 病人转运至病人转运至 ICU 在头部损伤病人从手术室到 ICU 的转运过程中，通气、氧合及 CPP 都须小心地维持。在这个过程中，连续血压监测、二氧化碳监测和脉搏氧饱和度监测都是有用的。如果可能，ICP 和脑循环监测应在转运去 ICU 的过程中继续。如果麻醉恢复造成血压和 ICP 的升高，可能需要额外的镇静药、镇痛药或拉贝洛尔。在从机械通气过渡到手控通气（或转运呼吸机） 、最后到 ICU 中的第二次机械通气的过程中，须小心地支持和监护肺泡通气。 表1 年龄对 TBI 转归的影响 发现 研究者 病例数 特征 GR GR/MD 死亡 SD/PVS/死亡 Alberico（51） 330 080 岁 GCS7 02045 416015 02025 416050 Dikmen（52） 466 75% 606925 Jennett（53） 600 060 岁 昏迷6 小时 01956 205939 01937 205953 Pentland（54） 2020 65 岁 GCS 314 GCS 37 654 GCS 37 6596 Vollmer（55） 661 15 岁 创伤性昏迷 162549 465522 162550 465577 GR恢复良好；MD中度残疾；SD重度残疾；PVS持续植物状态；GCS格拉斯哥昏迷评分 表2 早期（入院）或晚期（ICU 中）低血压对重度 TBI 转归的影响 结果（） 低血压（例数） GR 或 MD SD，PVS 或死亡 不存在 307 64 36 早期 30 40 60 晚期 117 20 80 早期和晚期都存在 39 15 85 GR恢复良好；MD中度残疾；SD重度残疾；PVS持续植物状态 摘自 Chestnut（8）的文章 表3 轻、中、重度 TBI 住院存活病人的转归 轻度（n333） 中度（n81） 重度（n45） 格拉斯哥转归评分 重度残疾 71（21） 21（26） 21（47） 轻度残疾 100（30） 23（28） 14（31） 恢复良好 162（49） 37（46） 10（22） 摘自 Thornhill 等（16）的文章 表4 轻、中、重度 TBI 住院存活病人的转归 轻度（n333） 中度（n81） 重度（n45） 特殊问题 日常生活的活动 在家中 22 28 42 在外面 34 38 67 身体 58 66 82 精神 认知 43 49 76 情绪 47 48 76 摘自 Thornhill 等（16）的文章 表5 CBF 为目标和 ICP 为目标策略的格拉斯哥转归评分 CBF 为目标（） ICP 为目标（） P 值 3 个月的评分 .554 GR/MD 29（31.9） 30（30.7） SD 28（30.8） 27（33.3） PVS/死亡 34（37.4） 24（29.6） 6 个月的评分 .491 GR/MD 33（39.8） 35（49.3） SD 20（24.1） 14（19.7） PVS/死亡 30（36.1） 22（31.0） GR恢复良好；MD中度残疾；SD重度残疾；PVS持续植物状态 摘自Robertson 等（49）的文章