第一章痔1 5 9 度：黏膜重度充血；度：黏膜针眼处可见白膜点度：黏膜白膜直径 o 5c m 。 1 4 统计方法组问比较采用卡方检验。2 结果枯痔治疗6 天后观察，观察组直肠黏膜反应O 度为9 7 3 7 ，对照组未用黏膜保护剂，直 肠黏膜反应o 度为8 6 0 5 ，两组比较P o O l ，有显著的差异。由此可见，太宁栓具有保护黏膜，使炎性反应、充血、水肿及溃疡减少的作用，而且作用明显优于无黏膜保护作用的痔疮栓。见附表。附表治疗后6 天两组黏膜分度疗效比较3 讨论枯痔疗法是一种非手术治疗，是目前易被广大患者接受的最简单、安全、有效、无痛、费用低廉 的一种治疗方法。但它仍存在着最严重的并发症，枯痔治疗后直肠黏膜产生致炎反应，引起直肠黏膜充血后形成溃疡，甚至可造成大出血。以往我们采用小剂量、多次注射并在治疗后使用不含黏膜保护剂的痔疮栓，以减轻对直肠黏膜刺激，减少充血、水肿、渗出现象，防止溃疡形成，但仍有个别病例出现溃疡。本研究结果表明，枯痔治疗后 用含有保护直肠黏膜剂的太宁栓，在观察中未见溃疡出现，而对照组有4 例溃疡出现，其黏膜炎性反应期黏膜充血度也比观察组明显，从而证明太宁栓是一种能保护直肠黏膜的肛门栓剂。太宁栓的主要成分是角菜酸酯，为海藻的提取物，亲水性强。可在肛管直肠黏膜表面形成膜状结构，并可长时间( 8 1 2h ) 覆盖于黏膜表蟊，有效隔离了肠粪便及化学性刺激物对黏膜产生的刺激，从而缩短枯痔治疗后直肠黏膜炎性反应期，有效减少黏膜充血、水肿、渗出及溃疡的出现，使黏膜有一个良好的恢复期环境。该药具有熔点低，在肛管直肠内较其他栓剂溶解快，使药物发挥作用迅速而持久的特点，值得推广应用。三十、肛门括约肌无力和痔病J o h a mP f e i f e r ，M D ，E B S QK a r l F r a n z e n s 大学医学院关键词：肛门括约肌无力；痔；保守疗法；爱脉朗盆腔底肌肉无力的女性发生大便失禁的危险性升高，出现这种情况有解剖的原因和生理的原因，因此，首选保守治疗。我们这里介绍1 例7 8岁的女性病人，她有广泛的会阴部下垂，经常有大量出血，合并有度的痔疮。在进行仔细的生理学评价后( 排除括约肌的解剖缺陷) ，用爱脉朗治疗，取得了很大的成功。1 病例报告2 0 0 0 年6 月，1 名7 8 岁的妇女前来就诊，主诉是间断性、严重的鲜红色肛门出血数月。有轻度便秘症状。身体和精神状态良好。患者从未接受过手术治疗，也未服用任何药物，曾有六次分娩史，她担心自己是否患了癌症。1 6 0 第三篇肛门疾病2 检查全身检查发现病人稍微超重，进一步检查发现，她的盆腔底部非常松弛，直肠指检发现患者的括约肌压力显著减弱，但挤压时仍然可以感觉到向中间收缩。直肠镜检查发现，肛管上部的直肠壁有环形套叠，有期内痔出血迹象。红细胞计数和血红蛋白检查结果表明，病人有慢性出血的情况。由于病人年龄大，有可能伴发癌症，也出于病人自己的意愿，对病人进行了结肠镜检查，结果发现除了乙状结肠有轻微的憩室炎外，其他均正常，无炎症表现。进行肛门液压测量，静息和用力挤压情况下的平均和最大压力均较低，表明病人的括约肌功能处于临界状态( 介于正常和异常之间) 。肛门超声未发现任何缺陷。但是，阴部神经末端运动潜伏期研究表明，左侧的潜伏期有病理性延长( 2 5m s ) 。直肠造影和排便摄影术检查发现前壁有明显的脱肛，但盆底有固定的可活动的下垂。3 治疗考虑到手术有一定危险性，可能会造成病人大便失禁，所以决定采取保守治疗。给病人服用爱脉朗，每次2 片，每日3 次，治疗4 天；然后早晚各2 片，治疗3 天；接下来用爱脉朗每日2 片长期治疗。4 结果治疗3 周后随访，病人的出血次数明显减少，8 周以后出血完全停止。病人的感觉非常好，让 她继续用爱脉朗治疗。最后1 次随访( 治疗1 年后的随访) ，病人仍然在用爱脉朗治疗，病人对治疗效果很满意，没有再出现出血的情况。5 讨论排便的控制机制非常复杂，有许多结构和功能上的因素参与排便的控制。从结构上说，直肠内容物的量、盆底和括约肌结构的完整性以及痔垫是主要因素。从功能上来看，反射机制( 例如直肠肛门抑制反射) 与小肠和大肠的蠕动动力，以及盆腔神经功能同样重要。从解剖学上看，支配括 约肌的阴部神经穿过A l c o c k 管到达盆底肌肉的下缘，出现会阴下垂的时候，该神经很容易受到牵拉而损伤。 肛门括约肌无力是老年多产妇女的常见现象，如果合并会阴下垂，症状更加严重。因为现在可以做生理学、形态学和括约肌( 如是否有括约肌结构缺陷) 等多方面的检查，所以能够区分引起症 状的原因是器质性的还是功能性的( 如阴部神经功能障碍等) 。本文介绍的病例有会阴下垂，同时一侧的阴部神经不正常。 引起括约肌无力的最常见原因是分娩时引起的获得性括约肌前束缺陷。大多数情况下，这种缺陷( 不完全性) 不会引起什么问题，病人可以生活数十年而无所觉察。但如果合并盆底肌肉无力或阴部神经病变，则可引起大便失禁的临床症状。如果痔疮引起反复出血，一般情况下应当切除出血源。但本例病人括约肌功能较差，处于临界。如果最后的屏障( 痔垫) 被切除的话，相当多的病人会大便失禁，大便失禁对病人来说比反复出血更难以接受。因此，在结肠镜检查排除恶性肿瘤以后，病人接受了全面的生理检查，对括约肌功能进行评估。最后，肛门液压检查、排便摄影术和阴部神经末端运动潜伏期检查都证实了我们的临床印象。用橡皮带进行半手术治疗的方法对这个病人来说会引起这样的问题：这种方法对反复出血本身没有效果，因为橡皮带必须置于痔垫以上部位，远高于直肠远端，并且黏膜膨出的减轻可能会引发大便失禁。因此，为病人选择了微粒化、纯化的黄酮类成分进行保守治疗。这种治疗方法的思路是减少痔垫上部位的出血区血量，从而减少出血次数。治疗2 个月后，病人排便期间未再出血。6 结论该病例的情况说明，对具体病人来说，根据各自的具体情况及时调整治疗方法非常重要。特别是在病人有括约肌无力的情况下，根治性方法对病人的危险性非常大。完全可以用爱脉朗，每日2 次进行治疗，这种保守治疗的长期成功率很高。参考文献 1 J o h a n s o nJ F E v i d e n c e - b a s e da p p r o a c ht ot h et r e a t m e n to fh e m o r r h o i d a ld i s e a s e J E v i d e n c e - B a s e dG a s t r o e n t e r o l ，2 0 0 2 ，3 ：2 6 - - 3 1 2 A b r a m o w i t zL ，G o d e b e r g eP ，S t a u m o n tG ，S o u d a n1 3 C l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e sf o rt h et r e a t m e n to fh e m o r r h o i d a ld i s e a s e J O a s t r o e n t e r o lC l i nB i o l ，2 0 0 1 ，2 5 6 7 4 7 0 2