KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/先天性心脏病患儿围术期凝血功能监测先天性心脏病患儿围术期凝血功能监测作者：黄延辉,陈煜,朱德明,张剑作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院上海儿童医学中心，麻醉科；胸外科，上海 200127【摘要】 目的 使用 Sonoclot 凝血与血小板功能分析仪（Sonoclot 分析仪）监测非紫绀型及紫绀型先天性心脏病患儿围术期凝血功能的变化并评价其可行性。 方法 随机选择先心病患儿 60例，分为非紫绀型（N 组，n=30）和紫绀型（C 组,n=30）两组，分别于麻醉诱导后（T1）和鱼精蛋白中和肝素 10 min 后（T2）抽颈内静脉血，检测激活凝血时间（SonACT） 、凝集速率（Clot Rate） 、血小板功能（PF）并记录术后 24 h 胸腔引流量。 结果 组内比较：与T1 相比，T2 时点 N 组与 C 组患儿的 SonACT、Clot Rate、PF 均发生改变，其差异有统计学意义（P0.05） 。组间比较： T1、T2 时点，N 组与 C 组间的 Clot Rate 有统计学差异（P0.01） ；N 组与 C组患者术后 24 h 胸腔引流量有统计学差异（P0.01） 。 结论 体外循环可引起非紫绀型与紫绀型先心病患儿的凝血功能降低；紫绀型先心病患儿的 Clot Rate 在体外循环前后均低于非紫绀型，因而术后更易发生出血；Sonoclot 分析仪能准确反映患者围术期凝血功能的变化，适用于儿童凝血功能的监测。【关键词】 体外循环；凝血；先天性心脏病Monitoring the Perioperative Coagulation Function of Children KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/with Congenital Heart Disease HUANG Yan-hui，CHEN Yue，ZHU De-ming，ZHANG Jian-wei，XU Mei-ying（Shanghai Childrens Medical Center Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Department of Anesthesia；Thoracic Surgery，Shanghai 200127；Department of Anesthesia，Shanghai Chest Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200030，China）Abstract: OBJECTIVE Using Sonoclot coagulation and platelet function analyzer system to monitor the coagulation function of children with acyanotic or cyanotic congenital heart disease and evaluate this method. METHODS 60 children with congenital heart disease were collected randomly and divided into acyanotic group （N group,n=30）and cyanotic group(C group,n=30). Central venous blood was withdrawed to measure SonACT，Clot Rate and PF at the following time points: after anesthesia(T1） ，10 minutes after protamine administration（T2）, and 24 hour mediastinal chest tube drainage was recorded. RESULTS The SonACT, Clot Rate and PF of N and C groups both changed at T2 compared with those at T1. The Clot Rate of N group has significantly statistic difference at T1,T2 compared with that of C group. 24 hour mediastinal chest tube drainage has significantly difference between two groups. CONCLUSION Extracorporeal KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/circulation (ECC) impaired the coagulation function of children with acyanotic or cyanotic congenital heart disease. The Clot Rate of children with cyanotic congenital heart disease was worse than that of children with acyanotic congenital heart disease. Cyanotic patients bleed more easily after operation. Sonoclot analyzer system could monitor patients coagulation function accurately, and it could be used in children.Key words： Extracorporeal circulation；Coagulation function；Congenital heart disease先天性心脏病体外循环（extracorporeal circulation，ECC）心内直视术期间的凝血功能紊乱是一常见问题，加强围术期监测手段是提高手术安全性的重要保障。ECC 期间常采用激活全血凝固时间（ACT）技术监测血液的抗凝状态，并指导 ECC 后足够的肝素中和，但 ACT 仅反映肝素的抗凝效果，而 Sonoclot 血小板功能分析仪不仅可反映肝素的抗凝效果,还动态反映凝血的整个过程,更全面地反映患者的凝血功能，为临床工作提供更全面的参考。1 资料与方法1.1 临床资料 选择心功能 III 级择期在 ECC 下行心脏直视手术的先天性心脏病患儿 60 例，随机分为非紫绀组（N 组，n=30）及紫绀组（C 组，n=30） ，临床资料见表 1。术前两周内接受抗血小板、阿斯匹林、双嘧达莫及其它抗凝药物及激素治疗者；肝功能、肾功能异常者；伴有其他系统性疾病者，如糖尿病等被列为本研究排除对象。KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/1.2 围手术期处理 全组均选择静吸复合全麻，术前半小时口服咪唑安定糖浆 0.5 mg/kg，入室后在咪唑安定 0.1 mg/kg、芬太尼 20 g/kg 及维库溴铵 0.1 mg/kg 静脉麻醉诱导下行气管插管，然后采用 PCV 模式行机械通气，维持 PETCO2 在 3035 mmHg。于切皮前、ECC 开始前静脉追加芬太尼各 10 g/kg，持续输注维库溴铵 80 g/(kgh)维持肌松直至手术结束。ECC 选用 Sarns 8000 型人工心肺机和 Polystan Microsafe 或 Medtronic Minimax Plus 膜式氧合器。预充液用乳酸钠林格氏液，加入适量库存少浆红细胞，维持红细胞比积在 0.25 左右，另外加入冷冻血浆、20白蛋白、甘露醇等。主动脉插管前经右心耳注入肝素（2mg/kg） ，ECC 预充液中加入肝素（4 mg/100 ml 血制品）及抑肽酶（7 万 KIU/kg） 。停 ECC 后按肝素总量 11 的比例给予鱼精蛋白拮抗肝素作用，再根据 Sonoclot 监测结果追加鱼精蛋白及补充凝血因子等。1.3 观察指标 麻醉诱导后（T1）和鱼精蛋白拮抗后 10 min（T2）自颈内静脉抽取 0.4 ml 血液标本，使用美国 Sieuco 公司的 DP-2951 型 Sonoclot 分析仪测定激活凝血时间（SonACT） 、凝集速率（Clot Rate）和血小板功能（PF） ，并记录患儿 ECC 时间和术后 24 h 胸腔引流量。1.4 统计学方法 采用 SAS 6.12 统计软件进行统计学分析，资料以中位数（四分位数间距） M(QR)表示，组内比较采用符号秩和检验，组间比较采用 wilcoxon 秩和检验，计数资料比较采用卡方检验，P0.05 为差异有统计学意义。KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/2 结果2.1 一般情况 两组患儿在性别、年龄、体重、术前血小板计数和凝血指标 PT、APTT 方面均无统计学差异。紫绀型组的血红蛋白（Hb） 、红细胞比积（Hct）和 ECC 时间均高于非紫绀型组（P0.01） 。见表 1。2.2 观察指标 T1 、T2 时点两组患儿 sonACT、Clot Rate、PF、ECC 时间及术后 24 h 胸腔引流量如表 2 所示。表 1 两组临床资料的比较（略）注：*组间比较，P0.01表 2 两组患儿围术期资料的比较（略）注：与 ECC 前比较，# P0.05，*P0.01；与非紫绀组比较，P0.013 讨论先天性心脏病（CHD）患儿围术期凝血功能紊乱和术后出血的纠治，一直是临床关注的热点。许多因素可以导致先天性心脏病患儿术后过量出血，如年龄、体重、疾病类型、手术性质和 ECC等，其中 ECC 的影响尤为突出。ACT 是目前 ECC 过程中监测肝素抗凝的常用方法，但其不能完全反映患儿的凝血功能，而且术中有多种因素可影响 ACT 值，如抑肽酶的应用、血液稀释、凝血因子和血小板数量的减少及血小板功能障碍等都可使 ACT 值延长，以致有KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/时对 ECC 后的 ACT 不能恢复正常，难以鉴别其原因究竟是鱼精蛋白中和不全，还是凝血因子缺乏、血小板功能不足。ACT 的作用有限，因而临床需要寻求准确、便捷的凝血功能监测手段。Von Kaulla 1975 年发明的 Sonoclot 分析仪，是用于检测试管内的血液凝固过程的一种粘弹性探测系统1 ，可在床旁检测快速诊断，监测凝血和纤溶系统，及时优化治疗策略。其原理是以一个塑料探针上的超声波传感器，浸入含血标本的试管中，以 1m 的振幅和 200 Hz 的频率振动，随着血样的凝结和纤维蛋白束的形成，探针所遇到的粘滞阻力逐步提升，驱动探针的电路可监测到此阻力，并将其转换成电信号，动态反映整个凝血过程2 ，有助于全面了解患者凝血功能，明确异常出血原因。Sonoclot 分析仪监测的SonACT 值相当于凝血监测法的 ACT，Clot Rate 则反映纤维蛋白原形成纤维蛋白的速率，PF 值反映血小板功能。吴延等运用 Sonoclot分析仪监测成人行冠脉搭桥术时 ECC 后的凝血功能3 ，提示此仪器能便捷、直观、准确的用于凝血功能的监测。本研究采用 Sonoclot 分析仪监测不同类型先心病儿围术期凝血功能的变化，结果发现 ECC 后按鱼精蛋白与肝素 11 比例拮抗后，两组患者的 SonACT 值均比 ECC 前延长（P0.05