肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 在非酒精性脂肪性肝病中的作用机制及其综合治疗在非酒精性脂肪性肝病中的作用机制及其综合治疗作者：孙惠 赵彩彦 作者单位：050051 石家庄市，河北医科大学第三医院感染科 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂 变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝(SS)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和脂肪性肝硬 化(NAFH)3 种类型。近年来由于人们生活方式及饮食结构等的改变，NAFLD 的患病率日益增高，其 对公众健康的危害性受到普遍关注。目前 NAFLD 的发病机制尚未完全阐明，广为接受的是 Day 等1 提出的“二次打击”学说。肿瘤坏死因子(TNF)作为介导肝脏损伤的主要细胞因子，在肝脏“二次打 击”过程中发挥重要作用，参与 NAFLD 的发生发展。1 NAFLD 的发病机制的发病机制“二次打击”学说认为胰岛素抵抗(IR)在 NAFLD 的发病机制中占有核心地位。初次打击主要为 IR， 以 IR 为主的多种因素引起肝脏脂质代谢紊乱、肝细胞脂质堆积、肝细胞脂肪变性，促使肝细胞对各种 损伤的易感性增高强;二次打击主要为脂质过氧化、氧应激导致反应性氧化代谢产物增多及促炎细胞因 子释放、线粒体功能异常等，最终脂肪变性的肝细胞发生炎症、坏死甚至纤维化，如不能及时阻止， 将逐渐进展为肝纤维化和肝硬化。胰岛素对脂肪代谢的作用主要为促进脂肪合成和抑制脂肪分解。临床研究表明，几乎所有 NAFLD 患者都存在肝脏的 IR，且不一定伴有糖耐量异常或肥胖，其严重程度与 NAFLD 的病情进展及其预后 相关。IR 时机体内胰岛素对脂肪代谢的调节作用减弱，导致脂肪组织分解及释放游离脂肪酸(free fatty acid,FFA)，循环中 FFA 增多引起肝细胞内 FFA 堆积，大量的 FFA 通过多种途径损伤肝细胞。另外， 三酰甘油合成增多、极低密度脂蛋白合成及分泌相对减少、 氧化障碍及线粒体功能障碍等，导致三 酰甘油在肝脏沉积，促使 NAFLD 的发生。脂质过氧化即氧应激增强后发生的活性氧簇(reactive oxygen species,ROS)氧化生物膜，并与膜 磷脂的多不饱和脂肪酸发生过氧化反应，形成脂质过氧化物的过程。肝细胞经初次打击后，在伴存或 继发的 IR、FFA 增多、三酰甘油储积、肝细胞能量储备不足等情况下极易发生氧应激与脂质过氧化损 伤。三酰甘油过量储积及 FFA 在线粒体大量氧化，将产生超氧阴离子和 ROS，对肝细胞的毒性增强， 进一步加速肝细胞脂肪变性。脂质过氧化物还可以抑制抗氧化系统，增加对外源性过氧化物损害的敏 感性，并诱导中性粒细胞浸润，最终导致 NASH 及 NAFH 形成。另外，一些其他因素可通过增加脂质 过氧化损伤加强对肝脏第二次打击的力度，如内毒素、铁沉积、TNF、产生 ROS 代谢产物的药物 等。2 TNF 与与“二次打击二次打击”学说学说TNF 是一种促炎细胞因子，在正常情况下主要是由脂肪组织产生，在机体炎性反应、组织损伤 等过程中发挥重要作用。国外动物实验显示，TNF 缺乏导致肥胖小鼠对胰岛素敏感性有了极大提高。 Hui 等2发现，通过抑制 TNF 的高血清水平，可改善个体 NAFLD 状态。因此认为，TNF 参与 肝脏脂质代谢异常和 IR 的发生，是介导肝脏损伤及加速 NAFLD 进展的主要细胞因子。2.1 TNF 与 IR 研究发现，NAFLD 患者体内的血清 TNF 水平高于正常水平。De Taeye 等3认 为，TNF 的高血清水平与 IR 及脂肪积累程度有关。大量研究证实 TNF 可通过多种作用机制直 接或间接导致 IR：TNF 通过胰岛素受体底物1(IRS1)/ IRS2 丝氨酸磷酸化，抑制 IRS1/IRS2 酪氨酸磷酸化，抑制磷脂酰肌醇3 激酶活性，损害胰岛素信号通路;TNF 通过抑制 过氧化物酶体增殖物活化受体 (PPAR)、脂联素、IRS1 等的作用，下调胰岛素敏感性;TNF 直 接抑制脂肪细胞中葡萄糖转运蛋白 4 的表达，诱发 IR;TNF 通过加速脂肪组织脂解，使血浆 FFA 浓 度增高，加重 IR 程度;TNF 可激活其他细胞因子，如白细胞介素 6(IL6)、IL8 等细胞因子及相应 黏附分子的表达，诱发炎症瀑布反应，进一步加重 IR。另外，在 ob/ob 小鼠和其他动物 IR 模型中发 现，核因子B 抑制蛋白激酶 (IKK)被缓慢激活，通过抑制 IKK 的活性，可消除 IR，因此认为 IKK 很可能在 IR 的分子机制中具有重要作用。IKK 主要被循环中 TNF 激活，而 TNF 是核 因子B 的诱导剂，从而形成一个自我增强的反馈机制，维持慢性 IR 及 TNF 的产生。因此，改善 IR 是治疗 NAFLD 的一项有效措施。近年应用胰岛素增敏剂罗格列酮、盐酸二甲双胍等药物治疗 NAFLD 取得了令人兴奋的效果，患者 IR 得到明显改善4。2.2 TNF 与氧应激及脂质过氧化损伤 脂质过氧化可损害肝细胞膜直接导致肝细胞死亡5。 TNF 通过降低肝细胞脂肪酸氧化过程中重要受体 PPAR 的表达，促进脂肪酸蓄积及线粒体 ROS 表达。ROS 与膜磷脂的多聚不饱和脂肪酸相互作用，释放强毒力的脂质过氧化产物 4羟化壬烯和丙 二醛，一方面直接损伤肝细胞，另一方面可诱导 TNF 的产生，导致肝细胞发生炎症、坏死和纤维 化，构成对肝脏的“第二次打击”，最终导致 NAFLD 的进展6。另外，TNF 能介导内毒素的多种生 物学作用，导致 IR、加重脂质过氧化损伤。3 NAFLD 的综合治疗的综合治疗NAFLD 早期具有很大的隐蔽性，大部分患者无症状，日常活动不受影响，掩盖了肝脏病变及其持 续进展带来的恶果。目前临床对 NAFLD 仍缺乏标准化的诊疗方案，多采用饮食调整、体育锻炼及药 物治疗等综合治疗措施，旨在防治 NAFLD 的相关危险因素，阻止病情进展，延长患者生命及提高其 生活质量。NAFLD 患者的综合处理应坚持以下几点7，8：(1)治疗前对患者进行评估，确立 NAFLD 的诊断， 了解病变程度;(2)建立良好的医患关系，进行长期性、系统性和个体化治疗;(3)坚持以改变患者生活方 式作为基础治疗;(4)积极治疗原发疾病，避免其他肝损害因素;(5)对 NAFLD 伴肝功能异常和(或)代谢综 合征者，经基础治疗 36 个月无效，肝活检证实为 NAFLD 且随病程进展者，可采用药物辅助治疗;(6)药 物治疗无效的重症病态性肥胖可考虑进行减重手术，对急性肝功能衰竭和终末期肝病患者则需考虑肝 移植术;(7)通过对临床表现、影像学、实验室和肝组织学检查的动态观察，对代谢综合征及其他危险因 素和心脑血管事件进行监测，评估干预措施的疗效和安全性，并指导后续治疗。3.1 生活方式干预 生活方式干预包括行为纠正、饮食调整和运动。这些基础治疗可在一定程度上 改善 NAFLD 病变，为药物干预创造条件并提高其疗效，改善患者生活质量。有报道对 84 例 NAFLD 儿童进行单纯饮食控制和锻炼，1 年后观察到患儿 IR 程度和肝脏病变均得到明显改善9。欧洲观察以 适当增加饮食中蔬菜、水果、坚果和橄榄油的摄入，控制饮酒(男1.6 kg/周者有 24%可出现汇管区炎症和纤维化加重。另外，降 脂药应用过程中可有一过性丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高，因此在治疗中当 ALT80 U/L 时应考虑减量 或停药观察。3.2.2 胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂包括噻唑烷二酮类和二甲双胍两类药物，可改善 NAFLD 患者 的 IR 状态，提高胰岛素的敏感性，减少 FFA、TNF 及其他炎性细胞因子对肝细胞的毒性。胰岛素 增敏剂有助于 NAFLD 患者血清 ALT 水平复常，部分患者肝脏组织学有不同程度改善。Comar 等11 发现，罗格列酮和匹格列酮治疗 NASH 有效，可使肝纤维化减轻，但该类药物长期使用的安全性需要 进一步研究。因此在应用胰岛素增敏剂治疗 NAFLD 领域仍存在一些问题，如 NAFLD 患者的选择、个 体用药的剂量、有效的肝脏组织学评估方法尤其是对肝纤维化的影响、不良反应发生时的效应比等。国外研究显示，用二甲双胍治疗 NASH，能有效逆转脂肪肝，二甲双胍组转氨酶水平显著降低(50%)， 胰岛素的敏感性显著提高。另一研究中 7 例经饮食运动及熊去氧胆酸(ursodesoxycholic acid,UDCA) 药物治疗无效的 NAFLD 患者，给予二甲双胍治疗 6 个月，近 60%的患者转氨酶水平恢复正常，IR 程 度减轻12。二甲双胍兼具一定的减肥作用，但对于 NAFLD 伴有肝功能损害的患者，服药期间应密切 监测血中的乳酸浓度11。最近也有报道称未发现二甲双胍对血清乳酸水平的影响，因此二甲双胍的 应用仍需要临床医生的密切观察和进一步研究。目前美国正在进行一项前瞻性多中心试验，观察二甲 双胍对儿童 NAELD 的疗效，其结果值得期待。3.2.3 肿瘤坏死因子抑制剂：己酮可可碱(Pentoxifylline,PTX)是甲基黄嘌呤的衍生物，为血管扩张 剂，具有抑制 TNF 生成的作用。近年来研究发现，PTX 能抑制 TNF 及 IL6 生成、刺激前列腺 素的合成，并且具有抗炎、抗氧化和抗纤维化的作用，能改善肝组织的能量代谢和功能13。PTX 可 降低高脂饮食所致 NASH 模型大鼠 ALT 水平，减轻肝组织炎症损伤和纤维化程度14。虽然 PTX 在 治疗 NAFLD 领域取得了可喜的成绩，但 PTX 治疗过程中出现的不良反应尚需进一步研究。国外报道： 20 例 NASH 患者接受 PTX 治疗(400 mg,4 次/d)12 个月后，45%的患者转氨酶水平显著降低，其余大 部分患者均因恶心、呕吐等原因退出试验。3.2.4 抗氧化剂和肝细胞保护剂：抗氧化剂和肝细胞保护剂的主要作用是阻止氧应激及脂质过氧化 对生物膜的结构性和生化性破坏，具有抗坏死、抗凋亡、抗炎、抗肝纤维化及促进细胞生长等功效15。 近来，一些传统的保肝药亦显示出具有调节胆汁酸代谢和糖脂稳态及改善 IR 的作用，包括维生素 E、C、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、甜菜碱、UDCA、S腺苷甲硫氨酸、牛磺酸及 N乙酰半胱氨酸 等。最新临床资料表明，抗氧化剂可显著改善患者 ALT 水平16。另外，中医药在抗肝纤维化方面具 有良好的疗效和较少的不良反应，复方鳖甲软肝片、丹参化纤胶囊、丹参和丹参复合制剂等均有不同 程度的抗肝纤维化的作用。3.2.5 血管紧张素受体拮抗剂：NAFLD 患者常伴有高血压，临床上应用血管紧张素受体拮抗 剂治疗取得了较好的效果。它通过激活 PPAR 降低 IR，减少氧应激改善炎症，阻止肝星状细胞激 活而抗肝纤维化。初步的动物试验和临床研究表明，奥美沙坦和氯沙坦可改善 NASH 患者的血清生化 指标和肝组织学病变17,18。3.2.6 肠道微生态调整剂：部分研究认为肠道微生态调整剂是治疗 NAFLD 的一种选择，它能调节 干扰肠肝轴的肠道菌群，改善肠道屏障功能和细胞因子反应，改善肝功能和减少肝细胞内炎症。动物 实验和少数临床观察均表明，口服肠道益生菌、乳果糖和非吸收性的抗生素可改善肝功能和肝组织炎 性反应。但是循证医学数据显示，应用肠道益生菌治疗 NAFLD，只有部分患者对其有较好的耐受性， 肝功能部分指标得到改善，脂质过氧化标记物减少，因此认为肠道益生菌在 NAFLD 中的确切疗效仍 需要大量的研究证实19。也有研究认为，肠道微生物可通过影响能量的摄取调节 NAFLD 患者的体重， 但其应用的安全性还在进一步的论证中。目前大批治疗 NAFLD 的药物或多或少的显示出良好的治疗作用，但是尚无完全有效、