北京市基本医疗保险有关问题解答 2007-08-15 | 编辑： | 【大 中 小】 一、北京市基本医疗保险规定医疗保险改革的原则建立一种以基本医疗保险为基础，以大额医疗互助、企事业单位补充医疗保险、社会医疗 救助等为补充的、多层次的医疗保障体系，以满足不同层次、不同人群的医疗需求。 二、基本医疗保险的思路基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合 三、基本医疗保险个人帐户的构成1、职工个人缴纳的基本医疗保险费；2、按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；3、个人帐户存储额的利息；4、依法纳入个人帐户的其他资金。四、基本医疗保险缴纳比例职工按本人上一年月平均工资的 2%缴纳；单位按全部职工缴费工资基数之和的 9%缴纳。五、大额医疗互助资金缴纳比例职工和退休人员每人每月 3 元；单位按全部职工缴费工资基数之和的 1%缴纳。六、基本医疗保险个人账户的建立职工个人帐户：以个人缴费工资基数为基数，个人缴费的 2%+划入的部分组成个人帐户。 1、不满 35 周岁划入 0.8%共 2.8%；2、35 周岁以上不满 45 周岁划入 1%共 3%；3、45 周岁以上划入 2%共 4%；退休人员个人帐户：以上一年本市职工月平均工资为基数。1、不满 70 周岁划入 4.3%；2、70 周岁以上划入 4.8%。基本医疗保险缴费比例与个人帐户的划转表单位缴费个人缴费划入个人帐户个人帐户在职9%+1%2%+3 元35 岁以下0.8%2.8%3545 岁1%3%45 岁以上2%4%退休每人每月3 元70 岁以下4.3%4.3%70 岁以上4.8%4.8%七、个人账户支付医疗费用范围1、门诊、急诊的医疗费用；2、到定点零售药店购药的费用；3、基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；4、超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用八、统筹基金支付医疗费用范围1、住院治疗的医疗费用；2、急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观 7 日内的医疗费用；3、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。九、门诊、急诊就医须知 就医须知1、门诊、急诊要在本人选定的医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A 类医院（注意：每年评选一次，2004 年 A 类医院是同仁医院、宣武医院、北医三院、友谊 医院、人民医院、协和医院、北大医院、积水潭医院、广安门医院、健宫医院、房山良乡 医院）就医；2、急诊也可到就近的北京市定点医院就医；3、就医时出示北京市医疗保险手册；4、使用医保专用处方，处方要有病情及诊断；急诊使用专用处方或在医保专用处方上加盖 急诊章；5、向医院索要药品明细单或在处方底方上有药品划价明细；6、与医院用现金结算医疗费用；7、到定点药店购药时，须定点医院在处方上加盖“外购章”；8、急诊收据要有急诊章；9、医院的处方、收据及药品明细单要妥善保存，不要丢失，是报销医疗费用的依据。 报销标准1、在职职工一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过 2000 元以上的部分，大额医疗费用互助资金支付 50%，门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付 2 万元。2、退休人员一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过 1300 元以上的部分，不满 70 周岁的退休人员， 大额医疗费用互助资金支付 70%；70 周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付 80%，门诊、急诊大额医 费用一个年度最高支付 2 万元。3、在定点医院急诊抢救留观未收入院的医疗费用，属门诊、急诊费用，按普通门诊对待。注：一个年度指自然年，即到 12 月 31 日为截止日期。在职职工基本医疗保险大额互助报销图表大额互助支付个人自付备注02000 元0%100%2000 元以上50%50%最高支付 2 万元退休人员基本医疗保险大额互助报销图表大额互助支付个人自付备注01300 元0%100%不满 70 周岁，1300 元以上70%30%最高支付 2 万元70 周岁以上，1300 元以上80%20%最高支付 2 万元十、住院就医须知 就医须知1、住院要在本人选定的医院就医，也可去北京市定点专科医院、定点中医医院、A 类医院 （注意：每, 年评选一次，2004 年 A 类医院是同仁医院、宣武医院、北医三院、友谊医院、 人民医院、协和医院、北大医院、积水潭医院、广安门医院、健宫医院、房山良乡医院） 就医；2、参保人员患急症时可到就近的北京市定点医院就医，但病情稳定后应及时转回本人的定 点医院；3、就医时出示北京市医疗保险手册；4、持手册到住院处办理住院手续，同时按医院规定交纳一定的预付款（用于支付起付线、 自费及自付费用）；5、住院期间要与医院签定自费协议，以防因自费项目问题发生纠纷；6、出院时，个人与医院直接结帐。属个人应承担的医疗费用由个人与医院结清，属医疗保 险支付的费用由医院与区医保中心结算；7、参保人员因病情需市内转诊转院时，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员 填写北京市医疗保险转诊单，由医院医保部门核准；8、参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地 一家县级（含）以上定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。 报销标准1、一个年度内第一次住院起付标准为 1300 元，第二次及之后再住院的起付标准均为 650 元；2、由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，采取分段计算、累加支付的办法，一个年度 内最高支付限额 2005 年为 7 万元。具体报销办法参阅基本医疗保险统筹基金报销图表；3、一个年度内住院报销超过 7 万元后再发生的医疗费用，由大额医疗费用互助资金支付 70%，个人支付 30%，年度内累计最高支付 10 万元；4、在定点医院急诊抢救留观并收入院前 7 日的医疗费用与住院费用累计结算；6、普通疾病的住院结算周期为 90 天，超过 90 天计下一个起付线视为第二次住院；7、在定点社区卫生服务中心的家庭病床治疗发生的医疗费用，起付标准降低 50%。注：一个年度指自然年，即到 12 月 31 日为截止日期。在职职工基本医疗保险统筹基金报销图表一级医院二级医院三级医院统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付1300 元3 万元90%10%87%13%85%15%3 万以上4 万元95%5%92%8%90%10%4 万元封顶线97%3%97%3%95%5%退休人员基本医疗保险统筹基金报销图表一级医院二级医院三级医院统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付1300 元3 万元94%6%92.2%7.8%91%9%3 万以上4 万97%3%95.2%4.8%94%6%4 万元封顶线98.2%1.8%98.2%1.8%97%3%十一、补充医疗保险补充医疗保险费的提取额在企业职工工资总额 4%以内的部分，从成本列支。我单位补充 医疗保险已委托北京国民保险代理有限公司管理。北京国民保险代理有限公司是海淀区劳 动和社会保障局推荐的补充医疗保险承办机构（见海劳社医发200125 号文件）。十一、补充医疗保险报销比例1、小额门急诊费用：全年 500 元免赔额以上至门急诊大额互助资金起付线（在职 2000 元） 以下个人自付部分，报销比例 90%；2、大额门急诊费用：门急诊大额互助资金起付线（在职 2000 元）以上至最高支付限额的 门急诊费用中的个人自付部分，报销比例 90%。3、住院初段医疗费用：统筹基金起付线 1300 元以下个人自付的住院医疗费用，报销比例 90%。4、住院中段医疗费用：统筹基金起付线 1300 元以上至最高支付限额（如三级甲医院： 78531.58 元）的住院医疗费用中个人自付部分，报销比例 90%。5、住院末段医疗费用：大额互助资金起付线以上至最高支付限额（如三级甲医院： 221388.72 元）的住院医疗费用中个人自付部分，报销比例 90%。说明：一、享受基本医疗保险退休人员待遇的条件1、缴费年限男满 25 年、女满 20 年(含视同缴费年限)；2、按照国家规定办理了退休手续，按月领取养老金或退休费。二、门诊开药品用量1、急性病用药量不得超过 3 日量，慢性病不超过 7 日量，行动不便的可开两周量；2、退休人员患高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、 前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。三、不列入基本医疗保险管辖范围的医疗费用1、女工生育的医疗费用；2、子女及家属的医疗费用。 注明：1、门诊医疗费用超过 2000 元，随时交到综合办；2、门诊医疗费用在 2000 元以下，500 元以上，年底交到综合办；3、住院期间所发生的医疗费用，请随时交到综合办。电话：62652414联系人：黄庆红