M M P 一2 在子宫平滑肌瘤中的表达及意义E x p r e s s i o na n dS i g n i f i c a n c eo fM M P - 2i nt h eu t e r i n el e i o m y o m a导论文课题起止时间：2Q ! Q 生Z 月二2Q12 生垒旦中国医科大学( 辽宁)20 12 年4 月帽医科大学研姓靴敝槲眭声明螂本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得我校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。论文作者签名：赵邀臣日期：丝! 三：三中国医科大学研究生学位论文版权使用授权书本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属中国医科大学。本人保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为中国医科大学，且导师为通讯作者，通讯作者单位亦署名为中国医科大学。学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容( 保密内容除外) ，以采用影印、缩印或其他手段保存论文。论文作者签名：指导教师签名：日期：丝! ! ：!目录一、摘要中文论著摘要1英文论著摘要2二、英文缩略语4三、论文前言5日U 吾)资料及方法6结果( 附图、附表) 7讨论9结论1 2四、本研究创新性的自我评价1 3五、参考文献1 4六、附录综j 盔1 6在学期间科研成绩2 4致谢：2 5个人简介2 6中文论著摘要M M P 2 在子宫平滑肌瘤中的表达及意义目的研究普通型子宫平滑肌瘤( O U L ) 、子宫富细胞型平滑肌瘤( C U L ) 的临床特征，为临床诊断提供更有力依据；检测M M P 2 在O U L 、C U L 中的表达，探讨其临床意义。方法回顾性分析C U L 患者3 0 例、O U L 患者2 0 例的临床特征并进行对照分析；应用免疫组织化学链霉菌抗生物素过氧化物酶连接法( S P 法) 检测C U L 3 0 例、O U L 2 0 例中M M P 2 的表达情况。结果1 、C U L 患者临床症状同O U L 患者相比无显著差异，超声提示C U L 血流信号较O U L 丰富，差异有统计学意义。2 、M M P 2 在C U L 中的表达( 7 0 o o ) 高于O U L ( 4 0 0 0 ) ，P 0 0 5 ) ，差异无统计学意义。C U L 患者最常见的症状为月经改变，其次为体检发现肌瘤、腹痛腹胀及腹部包块等。其中有的病例伴有2 种及以上症状，同O U L 组比较，其各症状构成比无显著性差异( P 0 0 5 ) 。C U L 组患者超声检出血流信号较O U L 组显著，差异有统计学意义( P 5 c m 和_ O 0 5 ，两者比较，差异无统计学意义( 见表3 ) 。表3 ，M M P 2 在不同大小C U L 中的表达注：P O 0 5 ，差异无统计学意义在普通型子宫平滑肌瘤中，直径 5 c m 和 O 0 5 ，两者比较，差异无统计学意义。( 见表4 )表4 ，M M P 2 在不同大小O U L 中的表达O U L 直径大 例数 小+ +阳性例数阳性率( )注：P O 0 5 ，差异无统计学意义图1 ，M M P 2 在C U L 中表达r I I 一量川! 、v 气- ! J 卜邑 y ，0 乞：。，。，L 蠢新谢，_ I f ：一c 么f _步哆?讨论子宫平滑肌肿瘤包括子宫平滑肌瘤、子宫平滑肌肉瘤以及介于良、恶性之间的特殊类型的平滑肌瘤。以往有学者认为介于良、恶性之间的平滑肌瘤可称之为交界性子宫平滑肌瘤，临床上较少见，与子宫肌瘤和肉瘤的关系也未达成共识，其中以C U L 最为多见【3 9 、1 们。亦有学者认为不能区分为良、恶性的肌瘤称为恶性潜能未定型平滑肌瘤( S T U M ) ，将考虑年龄因素( 老年女性诊断为富细胞型平滑肌瘤、奇异型平滑肌瘤、核分裂活跃型平滑肌瘤) 的特殊类型平滑肌瘤亦归入恶性潜能未定型平滑肌瘤【l 】。2 0 0 3 年，W H O 组织将C U L 划分为子宫平滑肌瘤的组织学亚型，为良性。近年来，随着C U L 的发病率的增加，加之其具有生长迅速、9易复发且有恶变倾向，已高度受到重视，本研究从1 1 6 j 床资料与发病机制两个方面对其进行探讨。一、子宫平滑肌肿瘤患者I 临床资料的分析本研究显示C U L 、O U L 组患者的发病年龄无统计学差异。C U L 患者临床表现与O U L 患者相似，均以月经改变最为多见，其中2 例继发贫血，其次包括体检发现肌瘤、腹部包块及腹痛腹胀等症状，同季新梅【1 1 】等的研究结果基本一致。C U L患者中除1 例无性生活史外余均行阴式彩色多普勒超声超声，共有6 例检出血流信号丰富，同O U L 组比较差异有统计学意义，对C U L 的诊断方面具有一定的指导意义，沈国芳【1 2 】等通过对富细胞型子宫平滑肌瘤患者的阴式彩色多普勒超声研究发现大部分C U L 患者肌瘤内血流信号较丰富，血流信号呈火球样最多，其次为星条或网状。因此如患者于术前行阴式彩超发现肌瘤血流信号丰富，则肌瘤内细胞较活跃，应高度注意富细胞型平滑肌瘤的可能性，在结合肌瘤大小、患者年龄、生育情况等综合因素，密切观察其生长及生物学行为，在选择治疗方案或手术方式上应慎重。C U L 患者的手术方式的选择应进行综合分析，包括患者年龄、生育情况、对生存质量的要求、肌瘤大小、位置以及术中情况而定。本研究共3 例复发，均为子宫肌瘤核出术术后，其中1 例于1 5 年后剖宫产术中核除子宫肌瘤并明确诊断亦为C U L ，余2 例未手术治疗仅超声提示肌瘤复发。王海燕【1 3 】等研究表明行子宫肌瘤核除术的患者局部复发率高，考虑与术后仍残存一些肌瘤组织有关。季新梅1 1 1 等3 例行子宫肌瘤核除术的患者复发，且术后病理仍符合富细胞型子宫平滑肌瘤。由此可见，子宫肌瘤核除术相对复发几率高，且复发后病理诊断仍为富细胞型平滑肌瘤，亦存在恶变的可能性，E s t c b a n 等【1 4 】曾经报道过1 例富细胞型平滑肌瘤患者，经全子宫双附件切除术术后4 年行放射线检查发现左肺上叶约5 c m 结节，行左肺上叶切除术及纵膈淋巴结切除术，最终病理报道为平滑肌肉瘤，淋巴结无转移，2 年后未再复发。P r a s h a n tS h a n n a 【“ 】曾报道过1 例富细胞型平滑肌瘤患者行广泛全子宫切除术，术后8 年后复发，发展为腹膜播散性子宫肌瘤，1 年后再次复发，肿物迅速增大，诊断为平滑肌肉瘤。因此，如不考虑生育、年龄较大患者术中冰冻病理提示C U L 可考虑行全子宫切除术；如保留子宫患者术中冰冻病理l O回报良性，而术后病理回报C U L 可暂不切除子宫，但须要密切随访，如发现复发必要时二次手术切除子宫。二、M M P 2 在子宫平滑肌瘤中的表达及意义M M P s ( 基质金属蛋白酶) 家族是一组结构相近、功能复杂的蛋白水解酶，因其需要Z n ：+ 等金属离子作为辅助因子而得名，M M P s 通过参与细胞表面和细胞外基质蛋白的降解或激活过程来调控细胞与细胞之间、细胞与细胞外基质之间的相互作用，从而影响多种生理及病理过程【1 6 1 。目前已至少发现2 8 中M M P s ，按发现的先后顺序依次命名为M M P l M M P 2 8 。根据结构域及酶与底物亲和力的不同，将M M P s 划分为4 类：( 1 ) 胶原酶，包括M M P 1 、M M P 8 、M M P 1 3 等；( 2 ) 明胶酶，包括M M P 2 和M M P 9 ；( 3 ) 基质溶解酶：M M P 3 、M M P 1 0 等；( 4 ) 模型蛋白酶：M M P 1 4 、M M P 1 5 等。M M P 2 【1 7 】又称为型胶原酶或明胶酶A ，相对分子量为7 2 0 0 0 ，是M M P s 家族中的一个重要成员，是降解E C M 骨架蛋白I V 型胶原的主要酶之一。M M P 2 是以无活性酶原形式分泌入细胞外基质中，经水解去除前肽区后被活化。其生物活性受基因转录、酶原活化和酶抑制剂等多因素调控。众多调控因素构成复杂的调节网络，保证了体内生理状态下细胞迁移和细胞外基质重建，一旦调节失衡，就可能导致肿瘤细胞侵袭、转移等病理过程发生。已有研究显示M M P 2 在参与创伤的愈合、组织重塑等，近年来研究发现M M P 2 在肿瘤的侵袭和转移、风湿疾病、肺气肿、动脉粥样硬化等病理过程中发挥重要作用。本研究通过免疫组化S - P 法检测了2 0 例O U L ，3 0 例C U L 中M M P 2 的表达，结果在两组中M M P 2 均有表达，同W o l a n s k a f 6 卜B o d n e r t 7 】等研究结果一致，提示o U L 及C U L 均能分泌M M P 2 蛋白，考虑M M P 2 在子宫平滑肌肿瘤的发病机制中起到一定的作用。目前子宫平滑肌瘤的发病机制尚未明确，其起源于单个平滑肌细胞继而通过克隆扩增，并受雌孕激素的调节。子宫肌瘤的生长包括两个平行的过程：平滑肌细胞( S M C ) 的增殖和细胞外基质( E C M ) 的沉积，而这两个过程均需要大量E C M 的重建，也许与M M P 2 的作用有关。I n a g a n k i 等【1 8 】通过半定量明胶酶谱结合密度评分，得出与正常子宫相比，子宫肌瘤患者的M M P s 明显升高，尤以M M P 2 为主。B o g u s i e x i c z 8 】等发现M M P 2 定位于子宫平滑肌上，通过对子宫平滑肌瘤和子宫内膜中M M P 2 的活性的检测发现M M P 2 在子宫平滑肌瘤的活性远远高于子宫内膜。可以推测，一方面，M M P 2 通过与细胞膜的相互作用，影响了S M C 的新陈代谢，而且M M P 2 对型胶原酶的溶解还可以激活多种M M P s ，将蛋白溶解酶原转变成酶，参与到E C M 的降解中，破坏基底膜，还通过溶解周围细胞的框架结构，调节了细胞与细胞、细胞与基质之间的相互作用，从而影响了细胞的分化和增殖，促进子宫平滑肌瘤的生长。另一方面，M M P 2 可以通过与T G F p n 9 1 、I G F s l 2 0 】等细胞因子相互作用，参与调节细胞因子的释放，被释放的细胞因子( T G F B 、I G F s 等) 与细胞外蛋白结合，同时促进新生血管的形成，促进子宫肌瘤的生长。本实验中M M