北京市房山区城乡（混居）居民最低生活保障待遇申请书北京市房山区城乡（混居）居民最低生活保障待遇申请书填表单位（盖章） 家庭居住地址家庭户口所在地关 系姓 名性别年龄民族婚姻 状况身份 类别工作单位及地址单位性质月收入农副业 月收入 其他收 入（月）身体 状况户口 性质户 主家 庭 成 员 基 本 情 况家庭人口家庭月总收入 元家庭月人均收入 元申 请 理 由办 理 情 况 备 注 注：1、 “身份类别”栏内应填写：在职职工、下岗职工、离退休、失业、五保对象、优抚对象、务工、务农等内容。2、 “单位性质”栏内应填写是中央属或地方属国有企业、还是中央直属或地方属集体企业。3、非城市户口人员按上年收入换算成月收入填入相应栏内。 申请人： 申请日期：年 月 日