4 2 2 第十篇其他十、肛管直肠损伤的诊断及治疗郝立强孟荣贵第二军医大学附属长海医院肛肠外科( 2 0 0 4 3 3 )关键词：肛管直肠损伤；诊断；治疗肛管直肠虽有坚实的骨盆保护，但损伤并非少见，并且致伤原因多、并发症多，伤情多较重，故诊断及治疗亦较复杂，如一旦造成漏误诊或治疗不当，可导致肛管直肠内、外瘘，肛门狭窄或肛门失禁等严重后遗症，甚至危及生命。如诊治及时、得当，则可明显提高肛管直肠功能的恢复程度，甚至完全恢复，减少并发症及后遗症，提高患者的生活质量，故应高度重视肛管直肠损伤的诊治问题。1 肛管直肠损伤的原因较多，诊断较复杂肛管直肠损伤的原因大致有以下几个方面：如：火器伤，平时战时均可见，但以战时多见，投射物可经腹部、臀部、会阴部、髋部甚至大腿射人而导致肛管直肠的损伤，常合并有小肠、结肠、膀胱、内生殖器、大血管等损伤。物理损伤，如电击伤、火焰烧伤。机械性损伤，如车祸、体温( 肛) 表断裂、患者从高处坠落跌坐在高出地面坚硬的物体上的刺伤，以及骨盆骨折断端的刺伤或精神异常者自行将玻璃瓶、棍棒等插入肛管内损 伤。化学伤，如误将来苏尔灌肠的碱性烧伤等。以及中枢神经损伤的肛门失禁，如痔手术或术中损伤肛管直肠括约肌。总之肛管直肠损伤的因素很多，应根据不同的致伤原因而正确地诊治。线片见膈下游离气体，B 超提示腹腔有积液，腹穿可抽出不凝固血或粪性浑浊液体等。腹膜返折以下，肛提肌以上的损伤，除有以上肛管直肠穿透伤的共同点外，患者多无肠穿孔腹膜炎症状，但可有血尿，或尿中带气体、粪渣，或阴道溢粪。有的亦可有下腹部局限性腹膜炎的表现。直肠指检可扪及直肠壁明显肿胀，有的可扪及肠壁破口或异物，触痛明显，指套带血。B 超或x 线片可见盆腔或后腹膜有巨大血肿。肛提肌以下的肛管损伤诊断较为容易，因较表浅，多可见到伤口，直肠指检亦易扪及伤口或异物。在诊断直肠损伤时尤应注意骨盆骨折所致的闭合性严重的肛管直肠、膀胱、尿道的挫伤，此时虽损伤严重，但黏膜未破，故多无便血、尿血，或尿中带粪渣，此类损伤行直肠指检时，可扪及直肠严重受压、肿胀、腔明显缩小。骨箍x 线片及C T 可见骨折断端刺向直肠或膀胱等，为诊断提供参考。但日后因血肿的压迫或感染，可出现直肠膀胱或尿道瘘，在诊断时应加以注意。在肛管直肠开放性损伤有困难时，应用软肠镜是很有帮助的，多可以明确裂口的部位，并可经镜吸出粪便。在诊断过程中根据致伤原因的不同，应严密注意有无脑、胸部、腹腔脏器的合并损伤。2 肛管直肠损伤的临床表现及诊断3 治疗其临床表现根据损伤部位不同而异，损伤部位一般分3 类：腹腔内损伤。腹膜返折以下、肛提肌以上损伤。肛提肌以下，即肛管损伤。但无论何部位的肛管直肠穿透伤，患者均有便血或肛门口滴血、舡门下坠感及会阴部胀痛等表现。由于损伤部位不同而临床表现亦不同，如腹腔内损伤，患者除有上述表现外。还有腹膜炎的表现，出现腹痛、腹胀、肠呜音减弱或消失、肝浊音界缩小或消失、腹部有压痛及反跳痛。直肠指诊有触痛、指套带血，但直肠破口不一定能扪到。x肛管直肠损伤由于有粪便污染，故应尽早手术，但有合并伤时，应先处理致命的伤，如颅脑损伤、血气胸、大出血等；如出现休克者应首先抗休克，然后才处理肛管直肠等次要的损伤。肛管直肠伤的治疗应根据致伤物的类型、损伤的轻重、伤后时间的长短及损伤的部位来定。3 1 腹膜返折以上直肠损伤经腹清创、缝合、修补肠管，如腹腔污染严重，应用大量温生理盐水彻底冲洗，盆腔内放置引流，并行乙状结肠造口，但若伤情不重，如刺伤等，并十、肛管直肠损伤的诊断及治疗4 2 3 且受伤时间在4h 以内，可不作肠造口。但凡有下列情况之一者则应作肠造口：单纯直肠损 伤腹腔污染严重者。损伤时间在4h 以上。合并有腹腔内其他脏器损伤。合并有骨盆 骨折、膀胱或尿道损伤。女性患者合并有阴 道、卵巢、子宫等严重损伤者。有休克者。先天性巨结肠灌肠所致直肠穿孔。肠造口：一般行乙状结肠单腔、双腔或襻式造口。行襻式造口者，其远端应缝合或用闭合器关闭，以便彻底转流粪便。若中上段直肠严重挫伤，可行损伤肠段切除，做H a r t m a n n 手术。3 2 腹膜返折以下肛提肌以上直肠损伤损伤严重者多合并其他脏器伤，如骨盆骨折、膀胱尿道伤等。常需经腹、会阴联合手术，清创、修补直肠破损、粪便转流及充分骶前引流术。损伤距肛门6c m 以下，病情轻者，可经肛门修补破损伤，局部引流。但损伤或污染严重者，需作结肠造口。损伤距肛门6c r f l 以上或6c m 以下经肛门修补困难者，可经腹打开腹膜返折、显露、修补创口。是否作肠造口，参照腹膜返折以上损伤。如损伤轻，显露、修补创口又困难，可不必勉强作肠损伤修补，但必须行结肠造口，及充分引流直肠周围间隙，破损多可自行愈合。在行肛管直肠损伤清创及行肠造口时，必须上下合作彻底清除溢到直肠旁间隙及造口远端肠腔的粪便，伤口可先用3 双氧水冲洗，再用大量生理盐水及灭滴灵冲洗伤口及造口远端肠腔，确保伤口中不遗留污物，并在伤口处放置双套管或半橡皮管引流，以防伤口感染，而且引流要充分，放置时间要超过危险期。若有膀胱、尿道、阴道损伤者，应同时修补，前两者并应作膀胱造口，防止直肠、膀胱、尿道、阴道瘘。3 3 肛管损伤伤口小者可行单纯清创缝合。如同时伴有括约肌损伤，用可吸收线一期清创缝合，放置引流，括约肌修补多可成功。但如损伤污染严重者，则只作清创，并注意保留括约肌，并行乙状结肠造口，因严重肛管损伤行括约肌修补多不易成功。待伤口愈合后，二期行括约肌修补术。4 肛管直肠损伤术后的注意事项本病术后注意事项主要有以下几个方面：紫外线或激光照射。肛管直肠损伤虽经严格清创，或术后应用抗生素，但由于粪便的污染等影响，术后仍易发生伤口感染。但近年来有报道用紫外线或低频率激光照射肛管和直肠损伤处，可加速愈合，比常规愈合时间缩短1 倍，并可减少感染率。抗生素的应用。除术中彻底清创，术后引流通畅外，并应适当应用抗生素是重要的。常 用氨苄青霉素与氨基糖苷类及甲硝唑三联，或第三代头孢菌素与甲硝唑联合应用。损伤、污染严重者应用罗氏芬及甲硝唑效果较好。抗生素一般用3 5 天，根据情况可适当延长，但应注意肠道菌群失调。支持疗法。直肠损伤多需禁食，故应注意营养及水电解质紊乱，必要时输血，予深静脉高营养。深静脉高营养尤其适用于肛管直肠损伤未行肠造口的患者，或虽作了肠造口，但伴有其他脏器严重损伤者。应用时间一般在1 周以上，如过旱让患者进食，仍有可能增加直肠修补处漏的危险。扩肛及肛门括约肌锻炼。肛管直肠损伤愈合以后，应定期扩张肛管、直肠，以防狭窄。 如行括约肌修补，或损伤后括约肌力量较弱，有I度肛门失禁者，应嘱患者每天提肛锻炼肛门括约肌5 0 0 次左右。多数患者可获得舡门控制。术后如肛门失禁，可用三维腔内超声检测肛门括约肌是否修补成功，或括约肌的缺损情况有一定帮助。 总之，肛管直肠损伤的诊断及治疗是一个比较复杂的问题，而且并发症多，故根据情况合理选择手术方案是重要的，它不但可以减少并发症，而且还可避免不必要的肠造口给患者带来的痛苦。如经肠道充分准备后行内镜检查、治疗肠穿孔、大出血，以及术中的直肠损伤多勿需作肠造口，而只行清创修补即可。但如误用来苏尔灌肠等引起的化学性直肠损伤就应行肠造口，以利损伤的愈合。骨盆骨折伴有血尿，直肠亦有严重挫伤时，虽然直肠黏膜未破裂，但高度怀疑尿路有裂口影响直肠的情况下，应行乙状结肠造口，以防直肠膀胱、尿道瘘。参考文献1 蒋春畴，张寿熙，仇登波车祸所致肛管直肠损伤的救治口 临床外科杂志，1 9 9 4 ，2 ：3 1 8 3 1 9 2 V a I T E I aj s ，S m i t hA N ，B u s u t t i lA F u n c t i o no ft h ea h a ls p h i n c t e r sa t e rc h r o n i cr a d i a t i o ni n j u r y 口 G u t ，t 9 8 $ ，2 7 ( 5 ) ：5 2 8 5 3 3 3 G o l dD M ，B a r t r a mC I ，H a l l i g a nS ，e ta 1 T h r e e - d i m e n s i o n a le n d o a n a ls o n o g r a p h yi na s s e s s i n ga n a lc a n a li n j u r y J B rJS u r g ，1 9 9 9 ，8 6 ( 3 ) ：3 6 5 3 7 0 4 P r o t s e n k oV M ，M u r a d o vB K ，M a k s i m o v aL V ，e ta lT h et r e a t m e n to fw o u n d so ft h ea n a lc a n a la n dp e r i n e U l T t J K h i r u r g i i a ( M o s k ) ，1 9 9 8 ，( 8 ) ：2 0 2 2